养老院入住协议书.docx

养老院入住协议书甲方（养老服务机构）：- 法定代表人：- 地址：- 电话：乙方（入住老人）：- 姓名：- 性别：- 家庭住址：丙方：- 姓名：- 性别：- 与乙方关系：- 住址：- 手机号：鉴于:1 .甲方是一家合法设立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持等一系列养老服务；2 .乙方已实地考察甲方，自愿入住并接受甲方提供的专业养老服务，并愿意支付相应费用；3 .丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人；4 .乙方指定丙方为紧急情况下的代理人，并代为处理乙方在本合同项下的相关事务，内方对此表示同意。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐''的需要，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条甲方接收乙方入住的条件及程序1 .入住条件：乙方无精神病，无传染性疾病。2 .入住程序：- 乙方需向甲方提供个人既往病史、目前健康状况、心理和精神状态、自理能力等信息。- 乙方应提供本市二级甲等以上医院一个月内的体检报告（包括精神健康状况、传染性疾病）。- 自理能力评估。甲方根据乙方提供的健康信息、体检报告及身体状况综合评估,确定乙方为以下情况之一：1 .生活自理的老人（每月1200元）2 .生活半自理的老人（每月1500元）3 .生活完全不能自理的老人（每月2000元）第二条服务地点甲方提供养老服务的地点为：矶山镇矶矿花圃五巷9号第三条服务项目及质量标准1 .甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2 .若乙方选择其他服务项目或因情况变化需要更改服务项目,由三方另行协商并签署补充合同确定。第四条收费1 .养老服务费用：- 根据本合同第-条，乙方所选择的服务项目决定其入住养老院的费用标准，每月元，年费为元。- 乙方需自行支付所有相关费用，甲方应提供收据。- 养老服务费的支付时间为。第五条甲方的权利与义务1 .甲方的权利：- 按照合同约定收取相关费用：- 按照公示的管理制度对乙方进行管理；- 为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方的住房安排。(4)为r乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。2、甲方的义务(1)按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务：(2)在提供服务的过程中，尊重乙方.，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；(3)在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求;(4)当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；(5)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第六条特别约定1、出现疾病或事故等紧急事件的处理（1）如乙方布入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知内方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120n（2）由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方负担，丙方承担连带责任。2、特殊情形责任的负担（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务,食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。（2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。（3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。（4）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带责任。3、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任第七条合同期限经协商，确定本合同期限为年（月），从年月日起至年月日止。第八条生效本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。甲方法定代表人（签字）：日期：乙方（签字、盖章或者按手印）：日期:丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带责任。（签字或者盖章）：日期：老年人入院须由本人提出申请，由老人家属或所在单位护送，并签订如下协议：、入院应预交医疗押金100O元及3个月生活管理费。二、已经填写“养老院入住申请表”；已经按照“养老院入住须知”提供老人相关材料；同意“养老院入院老人管理制度”三、根据“养老院服务等级分类表“确定老人服务等级为XX级。四、外出请假，私自外出，或食用院外食品，发生事故等，后果自负。五、老人患病需要检查、住院者，由家属接回检查、住院治疗。六、老人在院期间，楼内、院内跌倒发生骨折或者突然死亡（羿死、突发性心脏病、脑溢血及其他无法预料的原因）院方应及时通知家属，由家属负责解决，除此以外，院方不承担其他任何责任。老人住院期间，因病死亡，后事料理由家属负责。入院老人签字：送养人签字：养老院