不同病因慢性咳嗽的治疗方案（基层版）.docx

不同病因慢性咳嗽的治疗方案（基层版）近日，中国咳啜基层诊疗与管理指南（2024年）在中华全科医师杂志网络预发表。本文根据指南，整理了慢性咳啾常见病因的诊治,如CVA,上气道咳啾综合征、嗜雌细胞性支气管炎等，以及变应性咳啾等.同时，强化了咳嗽的经验性治疗及药物的合理应用，供基层全科、内科、中医科医师及其彳也相关科室医务人员等参考.慢性咳瞰的分类临床常根据胸部影像学有无异常将慢性咳啾分为两类：一类为伴有影像学异常的相关疾病的咳嗽，如肺炎、肺结核、肺癌等；另一类为影像学无明显异常,以咳啾为唯一或者主要症状，且病程8周.慢性咳瞅常见病因的诊治慢性咳嗷的常见病因包括咳啾变异性哮喘（CVA）、上气道咳啾综合征、嗒酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽及变应性咳嗽,总体占慢性咳嗽的70%甚至更高.多数慢性咳啾与感染无关，应避免滥用抗菌药物治疗.一、UACS/PNDS上气道咳啾综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS）是引起慢性咳嗽的最常见病因之一，常因鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后、咽喉所致，或因鼻、咽喉吾陵病刺激上气道咳啾感受器而导致以咳嗷为主要表现的临床综合征.（一）临床表现临床表现为咳啾、咳痰、鼻塞、鼻腔分泌物增加、频瞥清嗓、咽后黏液附着及身后滴流感，可合并鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等.慢性鼻窦炎首选CT检查，可见鼻实黏膜增厚、鼻葵内液平面，必要时行鼻内镜和变应原检查.（二）诊断结合临床特征、辅助检查及治疗反应综合判断.（三）治疗和预后1 .非变应性鼻炎及普通感冒：首选第一代抗组胺药和减充血剂治疗,多在治疗后数天至2周内起效.2 .变应性鼻炎：首选鼻用激素（布地奈德、糠酸莫米松和丙酸氨替卡松）和口服第二代抗组肢药（氧雷他定、西替利嗪等）或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周；也可口服白三%受体拮抗剂（孟告司特），疗程为812周。症状严重难以控制者可口服激素（如泼尼松0.51.Omg/kg,47d）;严重者特别是合并鼻窦炎、鼻息肉者，也可考虑使用生物制剂如抗IgE单抗、I1.5单抗、I1.-5受体单抗或抗I1.-4单抗治疗，过敏原免疫治疗和外科治疗.3 .慢性易爱炎（1）细菌性黑实炎多为混合感染，急性发作者抗感染疗程710d,慢性者酌情延长时间。首选阿莫西林或头抱味辛酯，备选阿莫西林旗拉维酸、头抱克洛、头抱丙烯或左氧氟沙星等.（2）联合鼻用激索，疗程3个月以上.针对合并严重复发性舁息肉者，可短疗程口服激素（如泼尼松1530mgd,1014d）或采用序贯疗法（如泼尼松510mgd,16个月）.（3寺续性严重鼻塞和急性发作时,可使用鼻腔局部减充血瓶羟甲瞠琳），疗程7d,可联合口服抗组胺药。（4）常规内科治疗无效，也可考虑生物制剂治疗.必要时行内镜鼻窦手术治疗.（5）避免或减少接触变应原，鼻腔生理盐水冲洗,口服祛痰剂及黏液溶解剂（浚甲司坦、厄多司坦、枝柠源和桃金娘油）对慢性鼻实炎治疗有效.二、咳瞰变异性哮嗡（CVA）CVA是哮喘的一种特殊类型，咳呦是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性.（一）诊断诊断标准包括慢性咳嗽（夜间或凌晨刺激性干咳明显），支气管激发试验阳性或舒张试验阳性或呼气峰流量（PEF）日平均变异率10%,抗哮喘治疗有效.如无条件进行肺通气功能与支气管激发试验,以干咳与夜间咳嗽为特征的慢性咳啾患者，如诱导痰唔酸粒细胞水平升高或FeNO水平升高（32ppb）,可以考虑CVA或嗜酸粒细胞性支气管炎.（二）治疗CVA治疗原则与典型哮喘相同。1推荐ICS联合支气管舒张剂，如长效2受体激动剂（1.ABA）或单用ICS治疗.联合治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状，常用药物包括布地奈德+福莫特罗、氟替卡松+沙美特罗、丙酸倍氯米松+福莫特罗等.建议治疗时间8周以上.2 .白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。少数ICS治疗效果欠佳者,使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效.3 .中医认为CVA与风邪犯肺、月市气失宣有关，治疗宜疏风宜肺、止咳利咽，采用含有麻黄、紫苏叶、地龙、紫苏子和五味子等成分的中药成方治疗有一定效果。4 .如果患者症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，可以短期口服糖皮质激素治疗（如泼尼松1020mg,1次/d,35d）。但不推荐长期使用口服糖皮质激素治疗CVA.需要注意的是，如果吸入ICS+1.ABA或ICS治疗4周以上无效或未完全缓解时，需要重新进行评估与诊断,应注意支气管激发试睑假阳性的可能性,也可以考虑将患者转诊至上级医院重新评估并诊治.（三）预后部分CVA患者可发展为典型哮喘，出现喘息等症状。病程长、更高水平的气道反应性及痰嗜酸粒细胞水平升高是CVA发展为典型哮喘的危险因素.三、喑酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎是慢性咳嗽的常见病因,占慢性咳嗽的13%22%.嗜酸粒细胞性支气管炎以气道嗜酸粒细胞浸润为特征.大约1/3的嗜酸粒细胞性支气管炎患者合并变应性鼻炎。（一）诊断嗜酸粒细胞性支气管炎临床表现缺乏特异性，体格检查无异常，痰嗜酸粒细胞增高是其主要诊断依据.嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断必须结合以下几点：慢性咳啾，为刺激性干咳或伴少生粘痰；诱导痰嗜酸粒细胞比例2.5%;肺通气功能正常，且无气道高反应性；口服或ICS治疗有效，同时靠考虑职业因素。（二）治疗首选ICS治疗，持续应用8周以上.初始治疗可联合泼尼松口服，1020mgd,持续35d无单纯ICS时，亦可选择ICS+1.ABA联合用药进行治疗.（三）旗后半数以上的嗜酸粒细胞性支气管炎患者治疗缓解后可出现复发,合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞气道炎症是复发的危睑因素.四、变应性咳嗽临床上某些慢性咳嗽患者具有特应质,痰嗜酸粒细胞正常,无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳啾。（一）诊断慢性咳嗽患者符合以下几点可诊断变应性咳嗽：1 .慢性咳蹴，多为刺激性干咳；2 .肺通气功能正常且无气道高反应性；3 .痰嗜酸粒细胞水平不增高；4 .具有1项过敏指征，如既往有变应性疾痛史或变应原皮试阳ft、或血清总IgE水平或特异性IgE水平升高;同时，糖皮质激素和抗组胺药物治疗有效.（二）治疗糖皮质激素或抗组胺药物治疗4周以上.ICS（如丙酸氨替卡松吸入气雾剂125g,2次/d;布地奈德吸入剂10Og,2次/d）治疗4周以上,初期可短期口服糖皮质激素（泼尼松1020mgd,35d）.CVA,嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽这3类病因临床特征并不完全相同，但均对糖皮质激素治疗有效，可统一归为激素敏感性咳嗽.主要异同如下图：:削发*zI1.ier1.功弋高反应性时导修EoS比倒Wfitt味寰兄”1ST我间或覆三AHIEMT1.*有Ab<iFM有或无有效vhttn支气管炎多为白天正僧无地高的或无行依0大或改年均4正用无有效t.n.aIHtasuenm.<int*uwt.坪气，ItKHf均变“率>10%.叩9磁EOSttM2.5%为开岛，e&M交&*Ht1.W我*J*eEW3特Jff1.1.f1.E水平斤充五、胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽为胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致的以慢性咳嗽为唯一或主要症状的临床综合征，为一种特殊类型的胃食管反流病.（一）诊断标准如下1 .慢性咳蹴，以白天咳啾常见，少数患者可有夜间咳嗽.2 .食管反流监测食管酸暴露时间（AET）>6%或症状相关概率95%.3 .抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失.（二）治疗方法如下1 .调整生活方式：体重超重患者应醐巴，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟,避免剧烈运动.2 .服用抑酸药物：常选用PPI（质子泵抑制剂，如奥美拉理和埃索美拉理等），餐前30min1h口服，疗程至少8周.钾离子竞争性酸阻断剂（如伏诺拉生等）也可作为抑酸药物使用，国与PPI类似。无PPI的医院可用组胺H2受体拮抗剂（如雷尼替丁等）.3 .服用促胃动力药：胃食管反流患者常有胃食管动力障碍，建议在抑酸基础上联用促胃动力药（如多潘立酮、莫沙必利等）。其他慢性咳嗽病因的诊治慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、支气管肺癌、心理性咳啾、药物诱发的咳嗽是慢性咳嗽的其他病因,少见和罕见慢性咳嗽所占比例不高，但涉及病因繁多.他支气管大炉看急性发W方由e什卡伯曼拉曲.”次球"叠丸方蜀萌.胡必叙中电靶梯AttXfraMMtN1.MCrma<-H.力¾,女气IHr量g班余风力慢壮.<M<H*nmm.ft或不停气慢皿艰1«等.MfrM三nw<.X愎片建示也及发林|IKi馋*方法为1的八1号在筌H1.t少急Cu?免代，用找得商t的向in用药及用不R反应等./*工、管攵气管站枝真的金密表M1.H1.t<B.fiff.娥*站帙中*数依.共分本CTHAdh抬蝮W1.一片更为嫉盛.MIb支气削占它.，IMt才PbiA依站收卜裔Ium枷H6UA校用性样.於"的上量I1.保星体内MMUH）收H,以及演协勺管火气管11亨.”常为中心M”幼早期8席山T状.MJfE切费期史.'.Jw1.及浦梅与盛状或Mtmmmw.儿食京见.成人亦不SWHiUCJWN*的“断条I1.值自修.就工箝»n沙酎*充.“有在侵fW的常儿露央w少I1.q因神*的才JbMr3尿*tMH.轨介网*，帧苗左牛.哀及衿r%电.伸腐哀»的力,要注塞iH*HI用史.ACEI陆欢*TfMMTiIReH1.6个*虐通左多IW乙*.-umm.仇伐仃.奥美拉魄号外wtw少Jt丫处M眩“占比利彳、a.M"M因因内绊总的慢僮哎“纪eY劫的塔田包研*5Vn1.i气管减病.仲耿鹤WK<W.心电管改病.慢性咳嗽的经验性治疗策略对因治疗是慢性咳嗽诊治成功的基础.然而基层医疗卫生机构或经济条件有限的患者往往无法进行特定检查而明确诊断,只能根据患者临床特征和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。经蛉性治疗简单、方便,可作为基层医疗卫生机构管理慢性咳嗽的主要方法。其缺点在于即使治疗有效有时也难以明确病因，不利于规范维持治疗.一、临床线索导向策略首先，该策略适用于存在可提示潜在病因的临床线索的情况，如特异性的咳嗽特点、病史以及伴随症状等以确定经验性治疗慢性咳嗽常见病因的先后顺序，初始治疗最可能的慢性咳嗽病因；然后,依次治疗慢性咳嗽的其他常见病因，直至咳嗽症状缓解或者消失;最后,依据良好治疗反应而确立的病因进行维持治疗.从临床实用的角度,可以根据病史和典型临床特点将慢性咳啾患者分为激素敏感性咳嗽（包括CVA,嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽）、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征和胃食管反流性咳嗽进行管理，有利于减少经验治疗的盲目性。图：慢性咳厥的经睑性治疗策略二、常见病因导向策略对于无任何潜在病因提示线索的慢性咳嗽患者,可以根据本地常见慢性咳嗽病因的分布频率确定经脸性治疗顺序，首先治疗最常见的慢性咳嗷病因，然后依次治疗次常见病因，直至取得疗效。经验性治疗主张一次针对一个或一类慢性咳嗽常见病因给予针对性治疗,不推荐同时覆盖多个或所有慢性咳嗽常见病因，以防过度用药产生不良反应和