触电 龙岗平湖7 ·31”一般触电死亡事故调查报告.docx

龙岗平湖深圳市天健坪山建设工程有限公司731一般触电死亡事故调查报告龙岗区政府事故调直组一、其本情况2(一)工程基本情况一.一.一.一.一.一.一.2二、事故经过及应救援处置情况.6(一)事故½Q6(二)应急救援处置情况.-7三、事故造成人员伤亡及经济损失情况8(一)事故造成的人员伤亡8(二)事抽拗叫经济损失8四、调Sfi1.况8（"-）.8（二）弓I下况-”19（）弓I9（四）带电作业专项方案情况D（五）派工单管理制度情况ID（七）电工作业持证情况M（九）作业现场管理情况11（十）司法鉴定情况12（I）f1.B,兄.12（十二）年情况12五、事故技术报告12六、相关单位安全管理情况M（）,j¾圳市大工彳笈理限司管理（二）深圳市天健坪山建设工程有限公司管理情况M（三）深圳市嘉富华建筑劳务工程有限公司管理情况M七、事颇因及ms.is（一）直接原因.15（二）间接原因IS（）Izt1.A八、事故贡任分析及处理意见16九.监管部门履职情况19十、事故防超措施建议.”.”.”.”.”.”.”.-20龙岗平湖深圳市天健坪山建设工程有限公司"731''一般触电死亡事故调查报告2023年7月31日17时24分许，深圳市龙岗区平湖街颠城坳社区嘉城路一巷5号自建房发生一期虫电事故，造成1人死亡，直接经济损失205万元。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493号）及深圳市生产安全事故调教理口锹范（2021年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区应急管理局牵头，成立了由区住房和建设局、区总工会、龙岗公安分局、区供电局、平湖街道办、辅城派出所组成的事故调查组，并邀请区纪委监委介入，组长由区应急管理局局长黄权担任，副组长由区应急管理局副局长陈春龙担任。事故调查组按照“四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，对有关责任单位、人员提出了处理建议，针对事故原因提出了事故防范措施建议。经调查认定，龙岗平湖深圳市天健坪山建设工程有限公司,731”触电死亡事故是一起因深圳市天健坪山建设工程有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位造成的生产安全责任事故：1性产安全事物S告桁适宜处理条例（国务院令第493号）第三条：f黜生产安全事故（以下简称小故）造成的人员伤亡或直接经济损失.事故一般分为以下等级：（四）TS事故,是指造成3人以下死亡.或者10人以下BHfi,或者10万元以下吞接妞用8失的事故.一、基本情况（一）工程基本情况工程名称：平湖街道电气线路类综合整治建设工程（第二批）；发包单位：深圳市龙岗区平湖街道办事处；监理单位：深圳市大兴工程管理有限公司；承包单位：深圳市天健坪山建设工程有限公司；劳务分包单位：深圳市嘉富华建筑劳务工程有限公司。深圳市龙岗区平湖街道办事处与深圳市大兴工程管理有限公司签订深圳市工程监理合同，委托深圳市大兴工程管理有限公司对平湖街道电气线路类综合整治建设工程（第二批）进行,监理范围：施工阶段、保修阶段（2022年12月26日至2025年8月22日），任命弓罐波为该工程项目的项目总监。深圳市龙岗区平湖街道办事处与深圳市天健坪山建设工程有限公司签订施工（单价）合同，双方合同中约定承包范围：平湖街道白堤坑社区、鹅公岭社区等11个社区中未进行整改的楼栋共计4227栋进行电气线路综合整治，计划开工日期：2022年12月26日,计划竣工日期：2023年8月22日，任命黄册旦任该工程项目的项目经理。合同中约定了各自的安全生产管理职责，未经安全教育培训的施工作业人员不得上岗作业，开工前做好安全技术交底工作，深圳市天健坪山建设工程有限公司对施工现场的安全生产总负责。深圳市天健坪山建设工程有限公司与深圳市嘉富华建筑劳务工程有限公司签订工程施工劳务分包合同，劳务分包内容：包括但不限于更换楼栋漏电保护开关及配电箱、室外公共接地体及接地线安装、更换总表箱引下线并套管保护、更换总表箱至楼栋总漏电保护开关的连接线、楼栋总等电位端子箱安装等，计划开工时间:2023年5月18日，计划完工时间;2023年8月22日双方签订了施工安全生产协议书，深圳市天健坪山建设工程有限公司建立健全施工现场各项安全生产管理制度，对深圳市嘉富华建筑劳务工程有限公司的安全生产培训、劳动保护用品的使用和危险预知工作提出指导意见，并监督落实情况。深圳市嘉富华建筑劳务工程有限公司服从深圳市天健坪山建设工程有限公司安全生产管理，对特殊工种作业人员进行安全管理，保证作业人员持证上岗，并向工程承包人备案。2023年3月9日，深圳市大兴工程管理有限公司开具平湖街道电气线路类综合整治建设工程（第二批）工程开工令，工程改造范围包括白泥坑社区、鹅公岭社区、凤凰社区、辅城坳社区、禾花社区、力昌社区、良安田社区、平湖社区、山厦社区、新木古社区、新南社区中未进行整改的出租屋楼栋，治理内容为城中村用电安全隐患的公共部分，施工内容包括：更换楼栋漏电保护开关11953个、配电箱12620台；安装室外公共接地体及接地线4227处；更换总表箱引下线并套管保护；更换总表箱至楼栋总漏电保护开关的连接线；新增楼栋总等电位端子箱4227台。事发时，正在进行辅城坳社区嘉城路一巷5号自建房更换总表箱引下线电工作业。（二）事故相关单位及人员基本情况1.深圳市大兴工程管理有限公司成立于1995年11月24日；法定代三人：曾保令；统一社会信用代码：914403001923951303;注册地址：深圳市龙岗区龙城街道黄阁坑社区腾飞路9号创投大厦1209-1210室;经营范围：经营建设监理业务;建设工程监理、项目管理等。公司具有电力工程监理乙级资质（证书编号：E244001980）,有效期至2023年12月31日。2.深圳市天健坪山建设工程有限公司成立于1995年5月5日；;三三-三：辍；三t三周弋码：914403192338339H;注册地址：深圳市坪山区坪山街道六联社区坪山大道2007号创新广场A1201-A1206号；经营范围：电力工程、机电设备安装等。公司具有电力工程施工总承包一级建筑业企业资质证书（证书编号：D231238926）,有四至2023年12月31日；承装（修、试）电力设施许可证（许可证编号：6-100482-2015）,有效期至2028年1月10日。公司取得了安全生产许可证（粤）JZ安许证字20230649,荀娜至2026年2月3日。3 .深圳市嘉富华建筑劳务工程有限公司，成立于2017年1月9日，有限责任公司；法定代表人：程学辉；统一社会信用代码:91440300MA5DT1E67X;；珊典:深圳战岗区向往j三X芬桔子坑山顶宝华楼606;经营范围：建筑劳务分包、劳务派遣、建筑工程、市政工程、园林绿化工程、城市及道路照明工程等。公司具有施工劳务不分等级建筑业企业资质证书（证书编号：D1.34405105）,有效期至2027年1月29日。公司取得了安全生产许可证（粤）JZ安许证字2022021095延，有效期至2025年9月6日。4 .张艳波，男，55岁，汉族，黑龙江方正人，深圳市大兴工程管理有限公司项目总监，具有注册监理工程师注册执业证书，全面主持项目监理机构的工作。5 .黄苏，男，33岁，汉族，广西灵JiI人,深圳市天健坪山建设工程有限公司项目经理，负责项目的全面管理工作，取得了二级建造师执业证书和建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书。6 .张彤，男，26岁，汉族，广东深圳人，深圳市天健坪山建设工程有限公司安全员，负责项目的安全管理工作，取得了二级建造师执业证书和建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书。7 .林子进，男，38岁，汉族，广东汕头人，深圳市嘉富华建筑劳务工程有限公司项目负责人，负责项目的管理工作。8 袁志平，男，51岁，汉族，广东深圳人，深圳市嘉富华建筑劳务工程有限公司更换辅城坳社区总表箱引下线负责人，负责辅城坳社区总表箱引下线的管理工作。9 .苏小杰，男，40岁，土家族，贵州沿河土家族自治县人，深圳市嘉富华建筑劳务工程有限公司临聘电工，负责辅城坳社区总表箱引下线接线工作。二、事故经过及应急救援处置情况2023年7月28日，辅城坳社区更换总表箱引下线负责人袁志平组织新进班组杜上华、洪坤明到辅城坳社区更换总表箱引下线作业现场了解情况，告知其作业内容、进度、安装要求。7月30日17时许，杜上华安排孙昌蹬、苏小杰、孙凡军、孙凡伟到辅城坳社区一巷试工，将新连接的引下线穿管布线。7月31日8时许，孙昌蹬开车将苏小杰、孙凡军、孙凡伟送到辅城坳社区一巷，苏小杰负责将带电的引下线接入每栋自建房的总表箱内，孙昌躅、孙凡军、孙凡伟做些辅助工作（递工具、扶梯、回收拆下来的引下线、引下线穿管等）。上午孙昌耀、苏小杰、孙凡军、孙凡伟完成2栋自建房更换总表箱引下线。14时许，孙昌耀、苏小杰、孙凡军先到辅城坳社区一巷6号自建楼更换总表箱引下线，由于自建楼巷道狭窄，引下线接入总表箱内需要使用梯子，自带的伸缩梯和竹梯太长无法使用，苏小杰便和房东借用铝合金梯使用，作业过程中苏小杰不慎划伤右手，孙昌B瞿开车将苏小杰送到附近门诊包扎伤口，处置伤口完毕后，孙昌S瞿和苏小杰回到作业现场继续作业。6号自建楼总表箱引下线更换完毕后，孙昌蹬、苏小杰、孙凡军、孙凡伟开始更换辅城坳社区一巷5号自建楼总表箱引下线，引下线布好线后,苏小杰、孙凡军进入自建楼巷道总表箱位置将引下线接入总表箱内，孙昌跟、孙凡伟在巷道外收伸缩梯。苏小杰将铝合金梯斜靠在巷道内的墙上,站在铝合金梯上将带电的引下线接入总表箱内的过程中，感觉孙凡军触碰到自己的身体，自己身体发麻，苏小杰立即摆脱带电的引下线，回头发现孙凡军倒地。图1触电示意图瓜瓜瓜4T1.（二）应急救援处情况事故发生后，苏小杰呼叫其他工友，孙凡伟、孙昌B瞿听到呼叫跑到巷道内一起将孙凡军抬出巷道放置地面，苏小杰和孙凡伟轮流对孙凡军进行心肺复苏急救，同时孙凡伟拨打了120急救电话。120急救到场后立即对孙凡军进行抢救，后经抢救无效现场宣布孙凡军死亡。接到事故报告后，区应急管理局、平湖街道办事处、辅城坳社区工作站、辅城派出所等相关职能部门的有关人员先后到达事故现场开展调查处理，启动事故应急预案，妥善处理事故善后事宜，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。该起事故应急救援处置中，现场救援处置措施得当，应急响应迅速，信息报送及时，响应程序正确，善后工作有序。三、事故造成人员伤亡及经济损失情况（一）事故造成的人员伤亡事故造成1人死亡，死者孙凡军，男，49岁，土家族，贵州沿河土家族自治县人，系深圳市嘉富华建