肛肠科常见疾病诊疗常规和技术操作规范.docx

第一节直肠肛管解剖生理概要及检查方法一、宜肠肛管解剖生理概要【解剖】直肠是结肠的延续，长约12-15CM。直肠的上1/3前面与两侧为腹膜覆盖；中1/3前面有腹膜，并向前返折形成直肠前凹，在男性为宜肠膀胱陷凹，女性为直肠子宫陷凹；下1/3完全在腹膜外面。直肠下端粘膜呈现8-10个隆起的纵行皱裳，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱裳，称肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。窦口向上，底部有肛腺开口，一旦发生感染常会形成肛管宜肠周围脓肿。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线，称齿状线，是重要的解剖标志。肛垫位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区），环状、约1.5CM宽。TreiIZ肌呈网络状结构缠绕痔静脉丛，将肛垫固定于内括约肌。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。肛管必是消化道的末端，上自齿状线，下至肛门缘，长约3-4CM,为肛管内、外括约肌所环绕。肛管直肠环是括约肛管的重要结构，术中不慎完全切断此环将引起肛门失禁。直肠肛管的血液供应来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和怅中动脉。位肠上动脉是直肠供应动脉中最主要的一支，他来F1.肠系膜下动脉。直肠肛管静脉丛有两个：直肠上静脉丛，位于齿状线上，经肠系膜下静脉回流至门静脉：直肠下静脉丛位于齿状线下，回流至下腔静脉。直肠肛管的淋巴以齿状线为界分上、下两组：上组在齿状线以上，引流途径向上流入肠系膜下血管根部淋巴结，它是直肠最主要的淋巴引流途径,向两侧、向下流入器内淋巴结：下组在齿状线以下，向外经会阴部，引流至腹股沟淋巴结，然后到骼外淋巴结，也可经坐骨直肠间隙到骼内淋巴结。直肠由交感神经副交感神经支配，肛管受体神经系统的阴部内神经支配。【生理】直肠肛管的主要生理功能是排便。排便是一种非常复杂而协调的生理反射过程。口肠下段是排便反射的始发部位，在宜肠保肛手术时应予重视。二、宣肠肛管检查方法1 .检查体位：（I）膝胸位最方便、最常用；（2）左侧卧位病人身体较弱，同时做简单治疗；（3）截石位显露清楚，双合诊，手术：（4）蹲位易于看清内痔、脱肛和直肠息肉，可扪到较高部位的直肠癌；<5）弯腰前俯位暴露虽差，但方便省时，适用于人群健康普查。2 .肛门视诊首先，查看肛门及肛周皮肤：其次以两拇指轻按肛门两侧，分开后观察：然后嘱病人增加腹压，如排便样。3 .直肠指诊及其重要，检查步骤为肛周一肛管括约肌一肛管直肠壁一前列腺/子宫颈一（双合诊）一指套染血/粘液。4 .肛门镜检查用时钟定位法记录，并标明体位。5 .乙状结肠镜检查原因不明的便血，粘液便、脓便、慢性腹泻、粪条变形或排便习惯不规则者。并发症有出血、穿孔等。6 .纤维电子结肠镜检查目前应用较广。直肠疾病如息肉、肿瘤等常规要求检查全部结肠。治疗：息肉电灼、激光微波，止血，肠扭转复位，肠吻合口良性狭窄的扩张等。7 .影像学检查（1）领剂灌肠或汽领双重造影检查：肿瘤、憩室、宜肠粘膜脱垂。<2）腔内超声检查：直肠癌时显示直肠壁受累层次；（3） CT：宜肠癌诊断、分期,判断有无淋巴结转移及向外侵犯:（4） MRI:较CT优越,术后竟发的鉴别诊断。8.宣肠肛管功能检查宜肠肛管测压、直肠感觉实验、模拟排便实验。第二节先天性直肠肛管畸形一、先天性宜肠肛管畸形【诊断】1 .症状生后24小时不排胎便。无痿的直肠肛管闭锁和伴狭小瘗管者出生后早期就出现腹胀、进奶后呕吐等低位梗阻症状。2 .体检（1）低位畸形（约40%）：正常肛门处为薄膜覆盖，隐约可见胎粪存在,哭闹时隔膜可向外膨出：合并会阴或前庭屡者，男孩开口在肛门与阴囊根部之间，女孩开口常在阴唇后联合的舟状窝处。（2）中间位畸形（约15%）：无搂者肛门部外观与高位畸形相似；搂者可F1.尿道（男）阴道或舟状窝（女）排便；探针可通过搂口进入直肠，于肛门部可触及探针的顶端。（3）高位畸形（约40%）：正常肛门位置皮肤稍凹陷、色深、但无肛门，哭闹时凹陷不向外膨出，触摸该处也无冲击感；男孩常伴泌尿系搂，女孩常伴阴道搂：此类病儿常伴行柱和上尿路畸形。3 .实验室检查合并泌尿系疹者，尿中混有胎粪，镜下见鳞状上皮细胞。4 .辅助检查（1） X线倒立侧位摄片：根据PC线区分高、中、低位畸形：（2）搂管造影：明确位置；（3） B超：不受宜肠内气体影响,诊断准确:（4） CT和MRI：选择术式，估计预后。【鉴别诊断】诊断多无困难，更重要的是准确测定宜肠闭锁的高度，直肠末端与耻骨直肠肌的关系和有无泌尿系痿以及脊柱畸形的存在，以便更合理的采取治疗措施。直肠尿道疹的胎粪不与尿液混合，胎粪排除后，尿液清：直肠膝胱搂的尿液内混有胎粪，呈绿色。如会阴部只见一个开口，大小便均从此口流出，可诊断为一穴肛。【治疗原则】绝大多数应早期手术。1.低位畸形会阴前肛门狭窄，排便功能无障碍者不需治疗：肛管或直肠下端轻度狭窄可采用扩张术；肛门皮下搂做“后切”手术：膜性肛门闭锁可经会阴行肛门成形术。2 .中间位或高位畸形生后均可先做结肠造痿术，6月后行舐会阴、腹舐会阴或后矢状入路肛管成形术，术后3月关闭搂；目前在生后一次性行根治术，效果也很好。3 .口肠前庭搂如搂孔小、大便困难，于生后即行舐会阴肛管成形术;如痿孔较大，可于6月以后施行手术。二、先天性巨结肠先天性巨结肠又称HirSChSPrUng病，肛管无神经节细胞症。【诊断】I.症状生后胎粪排出延迟或数天内无胎粪排出，需灌肠后才能排便；腹胀、呕吐，表现为低位肠梗阻；食欲差，长期营养不良出现贫血、消瘦、全身浮肿；约1/3病儿并发小肠结肠炎，排出大量奇臭的水样便，伴腹胀、高热，严重脱水及电解质紊乱，低蛋白血症。2 .体检蛙腹：腹壁静脉怒张、肠型、蜻动波、肠鸣音减少、偶闻亢进、左下腹巨大粪块：宜肠指诊：内括约肌紧缩，肛管内无器质性狭窄，直肠远端无粪便滞积，壶腹部空虚，拔出手指时有大量气体和粪便排出，腹胀立即减轻。3 .实验室检查白细胞可轻度升高，血红素下降，血清蛋白可减少。4.辅助检查立位腹平片：低位肠梗阻；砌剂灌肠X检查：有诊断价值；直肠内括约肌测压：诊断阳性率90%；直肠粘膜和粘膜下层活检：光镜下见不到神经节细胞：宜肠粘膜乙酰胆碱醯(AchE)定性：为阳性，诊断准确率90%且安全；红细胞AChE活力测定：明显增高:肌电图检查：诊断率70%左右。【鉴别诊断】根据典型临床表现，先天性巨结肠诊断一般不难。1.胎粪填塞综合征多发生在未成熟儿，直肠下端有粘稠大便填塞可使胎便延迟排出。病儿出现腹胀，但很少呕吐，多数病儿可逐步自行排出或经宜肠指诊、开塞露射肛、洗肠等措施后排出胎粪，胎粪一经排出不留任何后遗症。无反复便秘症状，X线检查可鉴别。2、超短段型无神经细胞症病变仅限于直肠末端，于宜肠齿状线和其上1.cm,2cm、4cm、处行粘膜活检可观察到从无神经节细胞至正常肠段的狭窄过渡区。可保守或手术治疗。3、继发性巨结肠先天性肛门狭窄或先天性直肠肛管畸形术后肛门狭窄引起排便不畅，直肠维发代偿性扩张形成巨结肠。其神经节细胞仍存在,结合有手术史，诊断不难。【治疗原则】1、非手术治疗扩肛，温盐水灌肠。2、手术治疗(1)手术指征：常见型H结肠，全身情况良好者，新生儿期即可行根治术；生后如全身情况严重或长段型巨结肠可先行结肠造痿，1岁后行根治术；短段型先试用中西结合治疗。（2）手术原则：切除狭窄的病变肠段和明显扩张、肥厚、丧失正常功能的近端结肠，合理重建肠道以达到正常排便功能。（3）手术方式:Swenson、DUhame1.（改良Ikeda）、Soave>Rehbein手术等。第三节肛管直肠损伤【诊断】1 .症状外伤史（戳伤、器械伤、手术损伤、火器伤等），腹痛，感染（急性腹膜炎，直肠周围）；损伤严重者常有大出血和休克；若合并膀胱、尿道伤，伤后不能排尿或尿内有血和粪便或有尿自肛管内流出。2 .体检有无腹膜刺激征；自肛管内有血液流出；有粪便自开放伤口溢出：常规做宜肠指诊：指套染血，可扪到破口、破损区肿胀和压痛。3 .实验室检查血象增高，贫血。4 .辅助检查病情允许时，腹部、盆腔X线片；有无异物、膈下积气和骨盆骨折：宜肠镜检查；不作为常规。【鉴别诊断】肛管伤容易诊断。腹膜内宜肠有急性腹膜炎的临床表现，但其轻重与穿孔的时间与穿孔的大小有关：腹膜外直肠伤无腹膜炎表现，腹痛不如腹膜内损伤市，但感染一般较严重，多合并有厌氧菌感染，最易向直肠周围扩展。【治疗原则】早期手术1 .肛管损伤如损伤轻，只需行单纯清创缝合；如损伤垂，应行结肠造口。2 .腹膜外直肠损伤剖腹探查，结肠造口，经会阴修补直肠损伤，行口肠周围间隙引流。3 .腹膜内直肠损伤直肠伤口健合修补，乙状结肠造口，直肠后间隙引流。第四节痔痔俗称痔疮，是宜肠木端粘膜下和肛管皮下静脉丛发生扩大、曲张、淤血肥厚所形成柔软的静脉团。由于痔的发生部位不同可分为内痔、外痔和混合痔。一、内痔在齿状线上方，粘膜下的痔上静脉丛发生扩大和曲张所形成柔软的静脉团。根据临床症状的轻重程度及其病例改变，乂可分为3期。一期：痔核较小、质软、表面色鲜红或紫红色，大便时痔核不脱出肛外,不感疼痛，排便时可见带血、滴血或射血现象。二期：痔核较大，大便时痔核能脱出肛外，大便后能IiI行回纳，排便时间歇性带血、滴血或射血。三期：痔核更大，有的表面微带灰白色，大便时脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏或劳累下蹲也可脱出，不能自行回纳，必须用手托之，或卧床休息方可还纳C【诊断】1.临床表现（1）便血：初期多为无痛性便血，色鲜红，不与粪便想混杂。可表现为手纸带血、滴血、喷射状出血，便后出血停止。出血呈间歇性，饮酒、疲劳、过食辛辣食物、便秘等诱因常使症状加重。出血严重者可引起继发性贫血。（2）脱出：随者痔核的增大，排便时可脱出肛门外。若不及时回纳，可致内痔嵌中心（3）疼痛；脱出的内痔发生嵌申页，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死,可有剧烈疼痛。（4）肛周潮湿、瘙痒：痔核反夏脱出，肛门括约肌松弛，常有分分泌物溢与肛外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤。易发湿疹，瘙痒不适。（5）便秘：患者常因出血而人为的控制大便，造成习惯性便秘，干燥粪便又极易擦伤痔核表面粘膜而出血，形成恶性循环。2 .体检（I）肛门视诊：可见脱出的内痔，包括大小、数量；（2）直肠指诊:可触及柔软、表面光滑、无疼痛的粘膜隆起。（3）肛门镜检查：可见齿状线上粘膜隆起，呈暗紫色或深红色。3 .实验室检查血常规化验结果长期反复出血的病人表现为血红蛋白下降及红细胞计数降低4 .辅助检查可行纤维结肠镜及钢灌肠检查除外其他肠道病变。【鉴别诊断】（I）直肠息肉：常见于儿童，脱出肿块为肉红色，有蒂、质坚实，多为单个，容易出血，每次排粪都有血液，不与粪相混，或附在大便表面，血色鲜红，量不多，混有粘液，有时也可忽然大出血。（2）立肠癌时常误诊为痔，延误治疗，应引起注意。形状不整齐，表面不平，质坚硬，且有溃疡面，容易出血，分泌物增多，气味奇臭，肛门坠胀.常粪带脓血、大便次数增多，应做病例切片进一步确诊。<3）肛乳头肥大在齿线上，表面为上皮覆盖，质较硬，色灰白，不出血，有触痛。（4）直肠粘膜脱垂脱出粘膜成环形，表面平滑，有由肛门向外的放射状纵沟，无静脉曲张，有粘液流出，一般不出血。（5）肛裂大便干燥，肛门疼痛，呈周期性，出血与肛门疼痛相对应，在截石位6点或12点部位有裂口。【治疗原则】1 .一般治疗保持大便定时通畅软便，口服槐角丸凉血止血，中药坐浴，肛门内使用栓剂，痔脱垂并水肿及感染者，一般先行F手术疗法，适当应用阵痛药物