化脓性腹膜炎外科主治医师考试考点.docx

化脓性腹膜炎外科主治医师考试考点化脓性腹膜炎外科主治医师考试考点一、腹膜的解剖与生理1.腹膜由层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，深面是基底膜和浆膜卜层，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.72m21,2 .腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常状况下有75100m1.黄色澄清液体起润滑作用。3 .腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的汲取实力，可汲取积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、削减刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变四周，发生粘连，以阻挡感染扩散，促进受损组织修复：也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。4 .壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位精确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差，却易引发心率、血压变更。关于腹膜的解剖生理，错误的是（答案：E）A.成人腹膜总面积可达2m2B.正常腹腔可有100m1.液体C.腹膜有强大汲取力D.腹膜可分泌大量渗出液E.脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感【答疑编号：10160101针对该题提问】关于腹膜解剖生理的叙述，正确的是(答案：E)A.腹膜分为壁腹膜、脏腹膜、肠系膜、网膜四个部分B.腹膜有许多皱裳，因此具有较大的表面积，相当于人体皮肤表面积的1.72倍C.腹膜上具有丰富的腺体，在急性炎症时能够分泌大量的液体以稀释有害物质D.正常状况下，腹腔内有75100m1.澄清液体和少量气体以润滑、间隔腹腔内脏器E.腹膜具有很强的汲取实力，能够汲取腹腔内的积液、血液和细菌毒素【答疑编号：10160102针对该题提问】二、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎。(一)原发性腹膜炎原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身状况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。(-继发性腹膜炎1.病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤裂开、脓肿裂开，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，68小时后可发展为细菌性炎症或干脆为化脓性炎症o细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。2.最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿痛坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。继发性腹膜炎毒性强的缘由主要是因为感染菌为（答案：D）.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.大肠杆菌D.各种细菌混合E.绿脓杆菌【答疑编号：10160103针对该题提问】维发性腹膜炎常见病因图示（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变更1.腹膜受细菌侵扰和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。2 .大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。3 .若病人反抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严峻者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。4 .若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严峻者形成粘连性肠梗阻。（四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.症状（1）继发性腹膜炎大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时难受加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温渐渐上升，脉搏渐渐加快。年老体弱者可不上升。假如脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。（2）病情进一步发展，可有重度缺水，代谢性酸中毒及休克的表现：如面色苍白、虚弱、四肢发麻、皮肤干燥、呼吸急促、口唇发蛇、神志恍惚不清。2.部体征明显腹胀、腹式呼吸减弱或消逝；腹胀是病情加重的一个重要标记。腹部压痛、腹肌惊慌（重者为板样强直）、反跳痛，这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标记。应留意儿童、老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显，叩诊时腹呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肠内气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消逝。腹内积液多时，可叩出移动性浊音。听诊时，肠鸣音减弱甚至消逝。直肠指诊，直肠前窝饱满或触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。继发性腹膜炎的腹痛特点是（答案：C） .阵发性全腹绞痛B.渐渐加重的阵发性腹痛C.猛烈、持续性全腹痛，原发部位显著D.高热后全腹痛E.腹痛伴肠鸣音亢进【答疑编号：10160104针对该题提问】（五）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.试验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高。2 .诊断依据病史、典型体征和有关检查做出诊断。X线、B超检查可提示腹内有无气体、积液、肿瘤及所在部位。诊断性腹腔穿刺术，可抽获血性液、消化液、脓液。（六）治疗1.非手术治疗：适用于腹膜炎早期、表现比较轻、部位比较局限者：或作为手术治疗术前打算。主要措施（1）无休克者宜取半卧位，使腹腔内液体流向盆腔，削减汲取，减轻中毒症状和利于引流，并减轻膈肌受压，利于呼吸和循环（2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力：（3）静脉输液防治水电解质紊乱、订正酸碱失衡；（4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素；（5）加强养分支持（TPN）等。3 .手术治疗（1）适应证腹腔内原发病严峻；腹膜炎充满，腹腔内积液多：腹膜炎病因不明：非手术治疗无局限趋势；中毒症状严峻，尤其伴休克者。在多数状况下，继发性腹膜炎最主要的治疗方法是（答案：D） A.静脉注射抗生素B.胃肠减压C.养分支持D.手术治疗E.腹腔灌洗【答疑编号：10160105针对该题提问】（2）手术要点剖腹探查切口，右旁正中为宜（采纳右侧腹宜肌小切口，探查后，再依据须要向上或向下延长切口）;吸净腹内脓液，然后由上腹至下腹部逐个脏器探查：选用适当手术方法处理原发姓：清理腹腔，吸净脓液、消化液、去除脓苔、纤维蛋白膜、异物，用甲硝哇或其他抗生素、生理盐水灌洗腹腔至清洁：放置腹腔引流管：引流出术后腹腔内的液体，以防止发生腹腔脓肿。（3）腹腔引流管置管指征腹内脏器病灶未能切除而仅作修补；有大量坏死组织无法清除：坏死病灶已切除，为预防有渗液产生或发生疹：腹内已形成局限性脓肿。引流管应放置在病灶旁边、膈下或盆腔，依据病情须要，放置一根或多根引流管。在大多数状况下，急性化脓性腹膜炎需以手术为主的综合治疗，即术后仍应作对症处理。在胃肠功能未完全复原前予胃肠减压、输液、养分支持，应用抗生素尤为重要。化脓性腹膜炎一、腹膜的解剖与生理1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，深面是基底膜和浆膜下层，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.72m2o2 .腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常状况下有75100m1.黄色澄清液体起润滑作用。3 .腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的汲取实力，可汲取积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、削减刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变四周，发生粘连，以阻挡感染扩散，促进受损组织修第：也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。4 .壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位精确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差，却易引发心率、血压变更。关于腹膜的解剖生理，错误的是（答案：E） A.成人腹膜总面积可达2m2B,正常腹腔可有100m1.液体C.腹膜有强大汲取力D.腹膜可分泌大量渗出液E.脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感【答疑编号：10160101针对该题提问】关于腹膜解剖生理的叙述，正确的是（答案：E)A.腹膜分为壁腹膜、脏腹膜、肠系膜、网膜四个部分B.腹膜有许多皱裳，因此具有较大的表面积，相当于人体皮肤表面积的1.72倍C.腹膜上具有丰富的腺体，在急性炎症时能够分泌大量的液体以稀释有害物质D.正常状况下，腹腔内有75100m1.澄清液体和少量气体以润滑、间隔腹腔内脏器E.腹膜具有很强的汲取实力，能够汲取腹腔内的积液、血液和细菌毒素【答疑编号：10160102针对该题提问】二、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎。（一）原发性腹膜炎原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身状况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。（二）维发性腹膜炎1.病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤裂开、脓肿裂开，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，68小时后可发展为细菌性炎症或干脆为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。2.最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠渍疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿痛坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。继发性腹膜炎毒性强的缘由主要是因为感染菌为（答案：D）A.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.大肠杆菌D.各种细菌混合E.绿脓杆菌【答疑编号：10160103针对该题提问】继发性腹膜炎常见病因图示（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变更1.腹膜受细菌侵扰和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。2 .大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，维而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。3 .若病人反抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严峻者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。4 .若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严峻者形成粘连性肠梗阻。（四）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.症状（1）继发性腹膜炎大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时难受加剧。伴不同程度恶心、呕吐。体温渐渐上升，脉搏渐渐加快。年老体弱者可不上升。假如脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。（2）病情进一步发展，可有重度缺水，代谢性酸中毒及休克的表现：如面色苍白、虚弱、四肢发麻、皮肤干燥、呼吸急促、口唇发耕、神志恍惚不清。2 .部体征明显腹胀、腹式呼吸减弱或消逝；腹胀是病情加重的一个重要标记。腹部压痛、腹肌惊慌（重者为板样强直）、反跳痛，这些腹膜刺激征为腹膜炎的主要标记。应留意儿童、老年人或体弱者腹膜刺激征可不明显，叩诊时腹呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肠内气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消逝。腹内积液多时，可叩出移动性浊音。听诊时，肠鸣音减弱甚至消逝。直肠指诊，直肠前窝饱满或触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。继发性腹膜炎的腹痛特点是（答案：C)A.阵发性全腹绞痛B.渐渐加重的阵发性腹痛C.猛烈、持续性全腹痛，原发部位显著D.高热后全腹痛E.腹疝伴肠鸣音亢进【答疑编号：10160104针对该题提问】（五）化脓性腹膜炎的临床表现和诊断1.试验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例增1.8jO3 .诊断依据病史、典型体征和有关检查做出诊断