省外建设工程质量检测机构进琼备案申请表.docx

省外建设工程质量检测机构进琼备案申请表检测机构名称:填表日期:填表说明一、本表适用于省外建设工程质量检测机构申请备案使用。二、本表可从海南省建设工程质量检测信息平台在线填报。内容填写耍具体、真实，本表应使用计算机打印，一式二份口三、填写本表内容表格受限制时，可增加附页，纸型采用A4（210x297mm）o四、本表须附有关附件材料：（一）法人营业执照副本原件及复印件；（二）检测机构资质证书副本及复印件；（三）检测机构法人代表、在琼分支机构负责人、技术负责人、质量负责人的任职文件、职称证书、身份证原件及复印件、检测机构法定代表人授权书的原件及复印件；（四）在琼分支机构的注册人员、检测人员的职称证书、身份证、岗位证书、注册证书、劳动合同的原件及复印件；（五）在琼分支机构的管理制度及质量控制措施；（六）在琼分支机构的检测场所的房产证明或者租赁合同原件及复印件；（七）在琼分支机构的设备检定/校准证书原件及复印件；（八）其他需要提供的资料。检测机构法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本机构填报的省外建设工程质量检测机构进琼备案申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请备案如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人：（签名）（机构公章）检测机构名称设立时间分支机构备案地址联系电话邮政编码传真电子好箱工商营业执照/注册号发证机关注册费金经济性质资质证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）检测场所面积（m2）检测场地面积：m2；办公场地面积：m2；合计m20备注姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作年限办公电话移动电话X作历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职务、受过何种奖励或处分以上申报材料属实本人签字：姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作年限办公电话移动电话X作历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职务、受过何种奖励或处分以上申报材料属实姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作年限办公电话移动电话X作历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职务、受过何种奖励或处分以上申报材料属实本人签字：姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业检测工作年限办公电话移动电话X作历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职务、受过何种奖励或处分以上申报材料属实本人签字：具备相应注册工程师资格人员情况检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注在琼分支机构检测人员情况序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码培训类别及编号从事检测工作年限检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围测量准确度等级/不确定度分支机构备案审核结果检测机构名称检测机构地址分支机构备案地址联系电话邮玫编码传真电子邮箱负责人职称技术负责人职称质量负责人职称检测场所是否满足检测仪器设备配备检测人员配备是否质量保证体系是否审核意见：审核部门（签章）年月日备注