护 理 查 房 记 录模板.docx

护理查房记录科别2014年06月16主持人责任护±职称护士查房形式个案护理级别二级护理参与人员病人姓名性别年龄住院号诊断中风探讨内容护士长：今日我们组织一个个案查房，查房的对象是82床刘金余，查房的目的是了解责任护士对患者的病情视察与护理措施是否到位，下面先请贡任护士卞志甜先介绍一下该病人的状况。（一）责任护士介绍病情和护理状况患者，男，53岁，因“中风”收住入院，轮椅推入病室。入院时患者神志清晰，精神欠振，懒言少动，头晕、头痛，全身乏力，左侧肢体活动不利伴麻木，不能行走，口角左歪，左侧肢体肌力，上肢近端4级，手指屈力4级，手指伸力2级，肌张力降低，下肢近端4级，小腿与足屈力4级，伸力3级，肌张力降低，胃纳尚可，二便调，夜寐一般。患者舌质淡红，苔薄白，脉弦，经护理评估证屈肝阳上亢。患者既往有高血压病5年，服女氯地平、厄贝沙坦氢塞氯嗪治疗，血压限制尚可。入院时测生命体征T36.8°CP78次/分R18次/分BP12490三Hg,遵医嘱予以二级护理，低盐低脂饮食，测血压qd,药物予以护胃、养分神经、改善静脉回流障碍等输液治疗，中药汤剂以平肝潜阳、滋养肝肾为主，方选天麻钩藤饮加减，每口一剂早晚温服，并协作针灸与耳穴埋籽，针灸取穴：太阳、足三里、三阴交、阴陵泉、血海、太冲，耳穴埋籽取穴：角窝上、交感、内分泌、心、神门、肝、肾、耳背沟等相应部位。患者经10天治疗后，刻下:精神转振，头显头痛好转，全身乏力，左侧肢体活动不利伴麻木，已能站立，仍不能行走，言语欠清晰，胃纳尚可，夜寐一般。护理查房记录科（二）依据以上病情提出以下护理问题1 .半身不遂：与风痰中络、络脉痹阻有关2 .头晕头痛：与肾虚肝阳上亢有关4 .语言春涩、口舌歪斜：与痰阻舌根有关5 .潜在褥疮：与半身不遂、血运不畅有关6 .忧虑、恐惊：与舌笃言警，不能表达心愿与半身不遂，怕难复原有关7 .潜在坠床、跌扑；与肢体偏瘫不用，活动不利有关8 .潜在并发症：脑出血、脑梗塞（三）针对护理问题提出的护理措施1、保持室内空气簇新，定时开窗通风，指导其家属慎起居，防外感，随天气改变与时添加衣服,病室应宁静、凉快、清洁，光线柔软，保持病人精神开心可促进新陈代谢，增加食欲与各器官的功能。激励患者适当运动，促进自理实力第原，生活用品摆放位置，以便患者取用便利，床头铃放于患者手边，以便患者有须要时与时得到帮助，下床活动要有专人陪护，防止跌倒。2、饮食宜清淡，少量多餐，食量勿太过或不足。食物性以偏凉为好，如芹菜、萝卜、海量、紫菜等。少吃油腻、厚味辛辣和助风动火之品，如葱蒜、辣椒、公鸡等，忌烟酒。多吃簇新蔬菜、水果。夏季宜食甘凉清淡之品，如桑叶、菊花或钩藤、莲子心泡水代茶饮，食疗方：牡蛎鲫鱼、天麻钩藤泡茶饮等。护理查房记录3、亲密视察患者的意识、生命体征、神志、瞳孔、肢体活动等状况；若发生头疝、颈项强宜、呕吐、呕血时，应报告医师，与时处理。4、视察头晕头疝发作的形式、发作时间、过程、发作的次数与发作时的伴随症状，要常常测量血压，保持血压稳定，避开深低头、旋转等动作，应保持宁静，心情开心，保证足够的睡眠和休息，避开用脑过度，精神惊慌等。5、每日按摩促进肌肉血液循环，保持皮肤和被褥的干燥清洁，假尾部皮肤蜴予美皮康爱护减压。并帮助患者家属为其2小时翻身一次，翻身时避开拖、拉、推等动作，以免损伤患者的皮肤，可用红花酒按揉受压部位，促进局部的血液循环。6、指导病人做肌群运动，如撅嘴、鼓腮、觎牙、叩齿、吹气、弹舌、咳嗽等活动。舌运动：张大嘴，做舌的外伸后缩运动，将舌尖尽量伸出口外，舔上下嘴唇、左右口角并做舌绕口唇的环绕运动，舌舔上腭的运动，熬炼患者的发音训练。7、努力创建宽松的治疗环境，尽量满足病人的合理需求，敬重其人格。通过与病人和家属谈心，了解病人的顾虑和怀疑，进行耐性细致的说明、劝慰和劝告，消退病人恐惊、焦虑、自卑等消极心情。在与病人沟通时，护理人员应看法温柔、大方得体，并始终保持豁达开朗的胸怀。告知患者与家属此病的一些基本学问，并介绍一些好转的病例，增加其战胜疾病的信念，协作治疗。（四）补充与探讨护士长：刚刚管床护士介绍病情和护理措施，大家对这个病人也比较重视，针对该患者的状况大家看看还有什么补充的，希望大家擅长发觉问题，以便我们与时的改进和完善，为病人供应优质护理。杨：我认为我们要做好防跌倒、坠床等平安指导，床位挂预防跌倒、坠床的警示标识，指导其家属购买合适的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，旦鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉，可赐予拐杖、助步器与轮椅等协助器材等。老师：患者左侧肢体偏瘫活动不利，应指导其右侧肢体可带动左侧肢体床上活动。仰卧位时，肩关节、髅关节应垫软枕，小腿与脚踝处应放软垫，以防外旋。护士长：这个病人在入院抽血化验时D-二聚体1.46mg1.,大家都没有留意到，贡任护士也疏忽了这点，请朱琳说说正常值和与其临床意义。朱：D-二聚体的正常值是0-0.8mg1.0D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成与纤维溶解活动，D-二聚体就会上升。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、充满性血管内凝血、感染与组织坏死等均可导致D-二聚体上升。特殊对老年人与住院患者,因患菌血症等病易引起凝血异样而导致D-二聚体上升。护士长：大家补充的很好，也很全面。假如病人出院了怎么办，请杨斐说说怎么跟出院病人进行健康指导。杨：我们可以指导出院病人做偏瘫操，每日1-2次，每次15-20分钟。出院1周内我们会有电话回访，3-6个月要定时到医院复查。护士长：今日的查房就到这里，大家打算的都很充分，希望大家能把今日所学到的学问运用到临床实践当中为病人服务，让病人满足。