常见护理问题.docx

消化内科常见护理诊断与护理目标消化内科常见护理诊断与护理目标、措施一、体液不足体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丢失与摄入量不足有关。【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严竣并发症发生。护理措施】1 .病情视察定时测砧和记录生命体征与意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，甚至休克。腹泻严峻时因碱性物质含量高的小肠液丢失，可导致代谢性酸中毒，常有呼吸加深加快；如持续性呕吐，因丢失大量目检而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。病情严峻时可出现意识障碍。(2)精确视察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、以、颜色、气味和伴随症状等，记录每日的液体出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度.2 .一般护理病情较重者应卧床休息，病室环境整齐、宁静、舒适。(2)制定出每日的摄入水量支配每日应补充的液量是：已经损失量；当口生理须要量；当日的额外损失量。补液的成分的确定，除依据临床表现外，主要依匏化验检杳确定Na、K、Ca.C1._的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐类的摄入o补液的方式则可以依据病情而定：严峻体液不足与电解质失衡者，主要以静脉滴注方式予以订正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。口服补液时，应留意少最多次，避免引起恶心、呕吐，在病情允许的状况下可尽量供应患者喜爱的饮料。补液的支配肯定要详细，如橘子汁100m1.；糖盐水800m1.,而不能以“橘子汁、糖盐水适量”这种模糊的方式表达；口服补液也可通过食物调整C饮食以少渣、易消化为主，避开生冷、多纤维与剌激性强的食物，依据医嘱可分别赐予禁食、流质、半流质饮食“+2+3 .对症护理(1)呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。腹泻频繁者，便后温水清洗肛门四周，以免肛周皮肤糜烂。(2)与时更换污染的衣物、被郴等；开身通气以除去异味。4 .心理护理劝慰、爱护患者，语言和看法上表示对患者的关切，以消退患者担忧心情，减轻患者的惊慌与恐惊.二、体液过多体液过多：与水电解质代谢紊乱与水钠潴留有关【护理目标】水肿减轻，无相关并发症【护理措施】1 .针对水肿监测皮肤褥疮迹象温柔地洗皮肤皱褶处，当心地擦干假如可能，避开用胶带。少每2h更换体位一次。2 .评估静脉淤滞的迹象。3 .在可能状况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。5 .教患者读食乩商标上盐的含地。避开便利食品、解装食品、冷冻食品.空调不用盐，用调料增加味道（柠掾、龙篙叶、薄荷）。用醋代替食盐。6 .指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的K袜，避开两膝盖交又，尽肽使两腿抬高°7 .针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴C爱护患肢以免受伤。教患者避开用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲四周的倒剌，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提示患者如出现患肢红、肿、异样硬的状况与时就诊。8 .爱护浮肿的皮肤避开损伤。三、腹痛腹痛与胃肠道炎症、溃疡、消化道肿胸有关。【护理目标】能识别导致难受的缘由，能应用减轻难受的应对方法。【护理措施】1 .病情视察严密视察难受的部位、性质、程度与其变更；急性腹痛者还应视察有无生命体征变更，如溃疡病并发急性胃肠穿孔可引起休克。腹痛发作时严禁随意运用镇痛药，以免掩盖症状，应与时报告医生。2 .一般护理急性起病、腹痛明显者予卧床休息；保持患者的休息环境宁静、舒适，温、湿度相宜；依据是急性或慢性腹痛与其难受的性质、程度，按医嘱选择禁食、流质、半流质饮食。3 .对症护理(1)告知患者有关缓解腹痛的学问，指导和格助患者缓解难受：用鼻深吸气，然后张”慢慢呼气，如此有节奏地反复进行；指导式的想像，利用一个人对某特定事物的想像力从而达到预期效果，如通过回忆一些好玩的往事等使留意力转移、难受减轻；局部热疗法，除急腹症外，可对难受的局部用热水袋热敷；放松疗法，通过自我意识，集中留意力，使全身各部分肌肉放松，从而提高患者对难受的耐受力。(2)遵医IW选择止痛药物4 .用药护理依据病情、难受性质和程度选择性地赐予药物止痛，是解除胃肠道疾病难受的垂要措施。般难受发生前用药要比难受猛烈时用药效果好且剂量偏小。用药后应留意加强视察，防止不良反应、耐药性和成瘾性产生，如阿托品有加快心率、咽干、面色潮红等副作用，哌替啜、吗啡方成瘾性，吗啡还可抑制呼吸中枢等，故难受减轻或缓解后应与时停药。5 .心理护理慢性腹痛患者因病程长、反身发作，且乂无显著疗效，患者常出现焦虑等情绪，难受发作时可以通过进行心理疏导或转移留意力以与介绍必要的疾病相关学问等方法，消除患者恐惊焦虑、愁闷等心理，稳定患者的心情，使患者心情放松，增加对难受的耐受性，从而减轻或消退难受。2.能够描述为保持正常大便形态所需饮食以与有关克服药物副作用的学问【护理措施】1 .评估记录大便次数、量、性状与致病因素。2 .依据致病因素实行相应措施，削减腹泻。3 .视察并记录病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。4 .评估病人脱水体征。5 .留意消毒隔离，防止交*感染。6 .供应饮食指导，渐渐增加进食地，以维持正常尿比重，留意摄入钾、钠的饮食。7 .按医崛给病人用有关药物,8 .按医则给病人补足液体和热量C9 .告知病人有可能导致腹泻的药物。10 .指导病人良好卫生生活习惯。11 .对患儿实行相应措施，如指导正确的母乳喂养学问。六、养分失调养分失调：低干机体须要量，与胃肠道消化汲取障碍、进食值少有关。【护理目标】患者能更述导致养分状况不良的缘由与饮食对疾病复原的重要性。2 .制定每天能经口摄入的养分支配的品种与数任。3 .患者的养分状况改善。i.病情视察视察并记录患者每日进餐次数、品种、数珏，以r解其摄入养分能否满意机体须嘤。定期测量体重，监测有关养分指标，如血红蛋白浓度、血清白蛋白量等，了解养分状况的改善。2 .评估体重低于标准体重的20%以匕(男性标准体重(Kg)=身高(cm-100,女性标准体重(Kg)=身高(cm-105,);二头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%均为消瘦。3 .一般护理(1)为患者创建良好的进餐环境，避开不良刺激，如噪声、不良气味等；应避开在患者用餐前进行令人不开心的治疗和护理，如换药、灌肠等。激励患者摄入高蛋臼、高维生素、高热球、易消化的饮食，宜少量多轻C(2)做好口腔护理：养分不良的患者，因机体反抗力差，口腔易发生感染,且口腔的不洁和异味可使食欲下降，因此保持口腔清洁、潮湿、舒适是非常乖要的.应保证患者每天早晚漱口、刷牙，必要时可以赐予漱口液;常用的漱口液有生理盐水、1-3%过轨化氢溶液或2-3%硼酸溶液等；对配戴义省的患者应厩咐每晚卸下消洗C币:症患者应由护理人员按要求进行口腔护理。4 .对症护理(1)向患者说明摄取足够养分的重要性，使患者与家属相识到合理的养分能增加机体的防御功能，促使疾病康复。(2)帮助患者找寻导致养分不良的缘由，修正其不良的生活方式和饮食习惯，并共同制定布利疾病康复的饮食支配。在不影响疾病康复的前提下,允许患者按H己的饮食宏好选择食物的品种，使食物品种多样化；指导患者与家属改进烹饪技巧，增加食物的色、香、味，刺激患者食欲；可少最多锭，以诚轻目部不适。护理人员还应驾驭不同疾病患者的不同饮食要求以与同一疾病不同病程时的饮食要求。如慢性肝炎、肝硬化的患者须要赐予高蛋白饮食；但若患者出现肝性脑病先兆时则应严格限制蛋白质的摄入员；而若患者已发生肝性脑病，则应禁食蛋白质。对于消化系统疾病患者的饮食支配一般均应强调生活有规律，供应养分丰富、易于消化汲取的食物，避开辛辣和剌激性强的食物与过于粗糙的食物，留意食物的硬度和温度；戒除烟酒。七、自我形象紊乱自我形象紊乱：与黄疸有关。【护理目标】患者能复述引起黄疸的缘由，黄疸得到减轻或消退。1 .病情视察肃点留意患者的尿色、粪色、皮肤与巩膜黄染的动态变更，同时留意伴随症状；视察黄痕检测结果，以监测治疗效果等。2 .一般护理依据病情，患者可卧床休息，休息环境要求宁静、舒适；调整饮食结构，应给予高热量、高俄白、高维生素、低腑、清淡易消化饮食；戒除烟酒。3 .对症护理有皮肤瘙痒者应与时修剪指甲，嘱患者尽殖削威搔抓，以免皮肤破损；严峻病人可按医嘱服用曲此那敏（扑尔敏）等药物。有溶血性贫血或肝脏病者应嬲予相应护理措施。4 .心理护理黄疸患者常因自我形象变更而引起心情变更，应向患者说明有关黄姮的学问与留意事项，增加治疗信念，主动协作治疗。八、睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱：与变更环境与担忧疾病预后有关【护理目标】1 .叙述阻碍睡眠的因素2 .确认帮助睡眠的技巧3 .自述取得休息和活动的最佳平衡1 .支配有助于睡眠/休息的环境，如：保持四周环境宁静，避开大声喧哗C关闭门窗，拉上窗帘。病室内温度、湿度相宜，被子限度相宜。关上灯，尽量不开床头灯，可以运用壁灯。2 .建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时辰表，在病情允许的状况3适当增加白天的身体活动垃“尽展削减白天的睡眠次数和时间。3 .削减对病人唾眠的干扰，在病人休息时间削减不必要的护理活动C假如小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。4 .和病人制定白天活动时辰表。供应促进睡眠的措施，如：削减睡前的活动量C睡前喝一杯热牛奶，避开喝咖啡、浓茶和酒。热水泡脚、洗热水澡,背部按摩。缓解难受，赐予舒适的体位。听轻音乐，赐予消遣性的读物，指导病人运用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。起居有规律。考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。5 .遵医嘱给安定并评价效果。对焦虑的病人：增加病人与工作人员的相互信任。陪伴病人，向其说明病情、治疗、检杳方面的状况，使其放心。避开与也处于焦虑状况的病人接触。确定病人是否须要镇静催眠药。