药品网络交易第三方平台备案取消表.docx

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附件4柘舄网偿立名第三方平幺备奉表(M)备案编号联系人姓名电话身份证件类里证件号码传真电子邮箱备案主体信息在案编号.企业名称,住所”办公场所”社会信用代码*互朕网药品信息服务资格证B相号法定代表人姓名*联系电话*身份证件类型*证件号码，主要负货人姓名联系电话身份证件类型*证件号码*药品缴安全管理机构负责人姓名.联系电话身份证件类型*证件号码网站信息网站名称.网络客户端应用程序名网站域名网站IP地址.服务器存放地址'非经苜性互联网信息服务备案编号电信业务经营许可证编号本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部我实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，本单位如全新开屣药品网络交易第三方平台服务的，保证按照法律法规的要求，重新向所在地省级药品监督管理部门办理备案。法定代表人（主要负贡人）笛字：单位益章：年月日填表说明:一、本表按照首次或最近一次变更的信息自动生成.二、本表填报内容应使HIA4纸双面打卬不得手写。

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