骨科疾病常见诊疗常规.docx

骨科疾病常见诊疗常规第一节常见创伤诊疗常规一、四肢闭合性骨折四肢闭合性骨1折(c1.asedfractureoftheextremi-ties)是因各种暴力至四肢损伤骨折，无皮肤开放损伤者称闭合性骨折，在骨伤科占很大比例。一般检查、拍片诊断较易，治疗上方法较多，常合并其它损伤。临床分横断、斜形、粉碎等各种类型。【诊断】I、临床表现1.1 病史：四肢各种暴力致伤引起骨折，注意受伤时间、部位、性质、作过何种处理。1.2 症状：主要症状为疼痛，活动肢体时疼痛加剧，常伴有其它脏器损伤。1.3体征：肢体变形、肿胀、有骨擦音，肢体长短不等(I检查时注意肢体循环情况。2、实验室检查：血常规，出、凝血时间，血小板等，拍片检查必不可少的，应有正侧位片。或需加拍某种特殊体位片。【治疗】1、非手术治疗：适用于四肢单纯骨折，易熨位、固定者。1.1 复位+小夹板固定。1.2 复位+石膏固定。1.3牵引+外固定。2、手术治疗1.1 保守治疗效果不佳者。2. 2多发性骨折，同一肢体或双下肢多处或多段骨折者。3. 3以骨折伴有血管、神经、肌肉、肌腱损伤者。4. 4关节内骨折、处理不当影响关节功能者。5. 5骨折不愈（骨不连）陈旧性骨折畸形愈合影响功能者。2. 6儿童四肢骨折手术应慎重，尽量避免损伤骨骼。3、操作要点2.1 切开夏位，钢板，螺钉内固定。2.2 各种克氏针、三棱钉、髓内钉内固定。3. 3恩特氏钉、骨栓钉等。3.4各种钢丝、张力带、可吸收保钉。3. 5切开夏位，内固定加植骨术。6. 6闭合复位。多针内固定（C臂X光机下进行）°4、术后处理。4.1内固定物不坚强、应加强外固定、如牵引、夹板或石膏，“丁”字鞋等。4. 2抬高患肢，观察患肢血循环如感觉、运动、颜色、温度等。4. 3促进骨折愈合的药物应用。4. 4预防感染、抗菌素应用。4. 5功能锻炼。CPV等康红治疗。7. 7骨折完全愈合后可取出内固定材料。二、关节脱位关节脱位(jointdis1.ocation)是人体正常关节受外来暴力作用，使相应关节的骨骼脱离原来位置，以致失去其正常的活动功能。【诊断】1、临床表现：1.1.病史：外伤史、宜接或间接暴力、受伤时间、部位、有无产生脱位的病理性因素及病史。1.2症状：患肢疼痛、肿胀、关节功能障碍为主要症状，如脱位压迫神经血管表现相应症状。1.3体征：关节周围肿胀活动受限。关节以“弹性固定”为特征。如肩关节脱位、杜加氏征阳性、方肩等，鼠关节脱位出现下肢内收、外旋体位等。2、实验室及特殊检查血常规及有关生化检查，X线拍片最少应有正侧位片有时需加特殊体位片。【治疗】1、保守治疗Z新鲜脱位，应即时复位(复位前有X光片、复位后复查X光片，复位后如关节内积血较多应在无菌条件下，穿刺抽出积血外固定不少于3周，以利于关节囊修复，陈旧性关节脱位者，先行骨牵引，可考虑在麻醉下进行。复位手法切忌粗暴，以免造成骨折和出血等医源性并发症。2、手术治疗1、适应症1.1开放性关节骨折并脱位者1.2手法复位失败。如肩、肩锁、胸锁、脆关节等，伴神经损伤者。1. 3陈旧性关节脱位或习惯性关节脱位，关节囊松驰者。1.4关节内骨折并脱位、病理性脱位、畸形愈合者。2、操作要点:局麻、臂丛或全麻等麻醉，选择好手术进路。2.1 关节开放复位。石膏托或外展架固定不少于1月。2.2 关节融合术：儆、肩、肘、膝、踝等关节，严格掌握手术适应证。2. 3关节成形术：目前，肘关节成形术疗效较好。2. 4人工关节置换术。3、注意事项：3.1石膏托固定于功能位或作其它外固定（如牵引或小夹板）。3. 2定期检查。3. 3尽早功能锻炼，CPM的应用。3. 4理疗及康熨治疗等。三、脊柱骨折和脊髓损伤行住骨折和彳fffiS损伤(fracturesofthespineandspina1.cordinjury)行柱骨折或骨折脱位，合并截瘫是常见的损伤，目前在治疗中仍存在着较多的问题。行柱骨折fractaresofthespine分类：1、根据骨折发生机理：1.1.屈曲型骨折：过度屈曲暴力：1.2伸宜型骨折：过度伸直暴力：1.3直接暴力骨折：多见于战伤。2、根据损伤部位：2.1颈椎骨折或骨折脱位；2.2胸椎骨折或骨折脱位：2.3腰椎骨折或骨折脱位：2.4般椎骨折或骨折脱位：3、根据稳定程度；3.1稳定骨折：骨折无进一步移位的倾向，如单纯横突、棘突骨折。3.2不稳定骨折，有柱的稳定性被破坏不妥善治疗，有再移位的趋势。如关节突骨折伴有骨折脱位。4、根据有无音髓损伤：4.1无神经损伤。4.2有神经损伤。【诊断】外伤后行柱部有疼痛或活动时疼痛加重，应考虑骨折可能、结合体检有局部畸形，血肿及叩击痛即可诊断。X线、CT.MRT可确定损伤部位及类型。同时详细检查肢体的运动、反射、皮肤的感觉、肛门括约肌和膀胱的功能，应明确有无神经损伤及其平面。【治疗】1、急救处理：对疑有脊柱损伤的患者进行急救和搬运时，切忌使行柱发生屈伸、扭转的动作，以免增加骨折移位或损伤神经。应用门板担架。2、颈椎损伤的治疗：2.1寰椎和枢椎骨折脱位：2.1.1央椎骨折：无神经症状，可用石芯固定3个月。如有神经症状可先用颅骨牵引数周，再改用石膏固定。2.1.2宣椎脱位并齿状突骨折：需与H发性货枢椎脱位相鉴别。对无神经症状者可用牵引第位后石膏固定23个月。对有神经症状者则行牵引复位。对不能复位者行枕颈砸合术。2.1.3齿突骨折：颈椎侧位或开口位X线有助于诊断。无神经症状者可用石哲固定3个月，有神症状可先行颅骨牵引o2J.4齿状突骨折并寰椎脱位。对前脱位者先牵引复位，在颈椎过伸位维持6周，再用石哲固定68周。对后脱位者以颅骨牵引，将颈部逐渐屈曲，复位后维持6周，再用石膏固定68周。2. 2颈椎关节半脱位：多见于第46颈椎，X线片可见颈椎生理前突消失以及小关节面不平行。治疗是复位后石膏固定23月。3. 3颈椎关节脱位:在屈曲位行颅骨牵引。重量从6kg开始加量，每半小时拍X片一次,直到跳跃的关节被牵开后维持牵引2.53.5kg。对不能复位者行切开复位及植骨术。4. 4颈椎椎体压缩性骨折：无神经损伤者可石膏固定3月，有神经症状应急诊手术。5. 5颈椎过伸损伤：可行颅骨牵引、持续68周，有神经损伤应按急诊复位、植骨。6. 6颈椎关节扭伤：颈部外伤后，如X线片无关节不稳定现象，可用石膏领保护34周。2. 7颈7或胸1棘突骨折：一般无特殊治疗，休息34周即开始练习活动。有症状者可切除骨折的棘突。3、胸腰椎损伤的治疗3.1屈曲型损伤：3.1.1 椎体压缩骨折；不过1/2者可用非手术治疗。早期卧硬板床逐渐垫高后腰，68周后下地活动。3. 1.2横突骨折：早期卧床休息，对症治疗。3J.3关节突骨折：可用石膏背心固定。易发生骨折不愈合，最好采用穿柱融合术。3. 1.4椎弓骨折：1.以上椎弓根骨折多较稳定可行功能治疗。如引起腰疝可考虑融合术。对1.3以下者可行石膏固定或前路存柱融合。3. 2脊柱不程定型损伤：椎体压缩明显，常同时有棘间韧带断裂及小关节骨折，往往需手术治疗。3. 2.1逐步后伸治疗：平卧硬板床，骨折后定部位垫一软枕，逐渐增加软枕的高度，通过12周时间、骨折即可达到一定的复位。3. 2.2切开复位：骨折合并关节脱位或关节系统的病例、经牵引不能复位以椎弓根系统固定，同时行植骨术。3. 3伸直型损伤：易造成椎板骨折或关节突骨折脱位，故应避免行柱后伸，可卧床治疗或以石宫背心固定。脊髓损伤脊髓损伤(spina1.cordinjury)根据表现分类如下:1、行推振荡：也称行髓休克。神经细胞纤维未受损伤。表现为损伤下部的运动，感觉和内脏麻痹，但不完全。数日到2-3月恢复。2、全存赣损伤：发生于加以上的骨折引起的损伤。表现为损伤以下躯干，肢体的感觉运动和反射完全消失，大小便失控。3、马尾神经损伤：1.1以下损伤。损伤平面以下感觉、运动、反射消失。膀胱无神经支配，马尾神经损伤后有可能再生而恢更功能。4、脊髓与马尾神经混合伤：为Ta1.节段骨折脱位所致。分为：音髓损伤，神经根完整，行髓及神经根部分损伤，有髓与神经根完全损伤。【诊断】根据感觉丧失，关节肌肉运动、反射的改变，肛门括约肌和膀胱功能来判断神经损伤平面。X线、CT、MRI可明确诊断部位及性质、程度。【治疗】应在不同阶段采用综合治疗，减少并发症。1、开放性损伤：早期清创、清除异物。2、闭合性损伤：合并截瘫是否手术，观念不统一。一般趋向于手术治疗。早期切开复位。3、保持呼吸道通畅：肺部并发症。应定时翻身拍背，体位引流。必要时行气管切开和呼吸机辅助呼吸。4、防治泌尿系感染：早期留导尿管，每4小时冲洗一次。5、防治皮肤樨疮：每23小时翻身一次，保持皮肤干燥。6、全身支持疗法：应以高蛋臼、高脂肪、高维生素食物。必要时输血或血浆。7、功能重建：早期：不能活动的肢体要被动活动，以防关节的强宜和畸形。骨折稳定后可逐渐练习坐起后使用轮椅。胸腰段骨折截瘫患者，在一定支架和双拐保护下，尚可练习站立和步行。晚期的关节畸形，可根据情况做软组织松解，延长或关节融合术。第二节手部创伤一、手部外伤(handinjury)【诊断】1、详细询问受伤时间、原因、急救处理等情况。2、检查手的外形，未梢血循环，手指感觉，活动功能情况，伤口皮肤缺损大小及污染程度。3、X线光片确定骨关节损伤情况。【治疗】争取在68小时内清创。先修复骨，关节再修夏肌腱、神经、血管、最后闭合伤口。1、手指骨与关节损伤，清创后且位，然后用克氏针交叉或斜形固定。截断伤尽量保留骨的长度，尤其是拇指。2、伸屈肌!建损伤，均应一期修熨。3、血管神经损伤，一侧指动脉或指总动脉伤可不修复，两侧指动脉伤需修熨。指神经或指总神经断裂均应修复。4、伤口闭合：受伤不过12小时，非炸伤，均应争取封闭伤口，方法有：直接缝合。游离植皮。局部皮瓣，邻指皮瓣，远位皮熊。皮管及埋藏，用于皮肤撕脱伤及脱套性损伤。5、使用抗生素及破伤风抗毒素。6、加压包扎后用石膏托固定于功能位。尽早进行功能锻炼。二、肌腱损伤肌腱损伤（tendoninjury）系主要指由于外伤因素（多为切割伤）或少见的无明显外伤因素引起肌肉的腱性部分离断伤后致相对肌肉失去对肢体功能的随意控制。【诊断】1、病史：有无外伤史，外伤的时间，部位，类型，外伤与肢体功能失控的时间关系等。2、体检：外伤的部位一般能初步了解肌腱损伤的情况。如四肢伸侧外伤多损伤伸肌腱，屈侧外伤多损伤屈肌腱，通过主动活动四肢各指（趾）各关节的伸、屈能诊断是什么伸、屈肌腱的损伤。其受累的关节被动活动一般正常。当然也要鉴别神经损伤后引起的肢体功能的随意活动失控，肌融损伤的诊断一般是较容易的。【治疗】新鲜的肌腱损伤：能一期手术吻合的最好一期缝合，术后石膏托肢体功能位和受伤肌腱松驰位外固定三周后逐步活动肢体。陈旧性肌腱损伤：一般在损伤后两月内手术较好，时间过长，断裂肌腱回缩，变性，变形明显，修复困难。术后仍应石吉托外固定功能位或受伤肌腱松驰位三周后活动肢体。三、断肢（指）再植断肢（指）再植（rep1.antationofseveredextremityorifnger）分完全性断肢（指）和不完全性断肢（指）。肢体完全离断无任何组织相连；或仅有少量损伤组织相连，清创时需将其切断或切除者为完全性断肢。肢体大部分离断，相连组织不超过该截面的1/4：肢体远端无血循或