妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结切除范围与技巧.docx

妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结切除范围与技巧一、盆腔淋巴结切除的范围与技巧盆腔淋巴结切除要求切除包绕在盆腔侧壁大血管及其分支、神经周围的脂肪和淋巴结缔组织。切除范围包括：上界达潞内外动脉交叉处上3cm处，切除胭总血管衣面的能总淋巴结；下界为旋能深静脉横跨能外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结；外界达腰肌表面与骼血管交界处：内界为输尿管外侧缘：底部常以闭孔神经为标志，也可以超越闭孔神经而达盆底肌肉表面。该范围内所有淋巴脂肪组织均需全部切除，共包括双侧露总淋巴结、器外淋巴结、循内淋巴结、闭孔淋巴结和腹股沟深淋巴结。腹腔镜下进行盆腔淋巴结切除基本步骤与开腹盆腔淋巴结切除基本致。首先打开盆侧壁腹膜，分离盆侧壁浅层结构，将腹膜切口向下延伸至圆韧带近腹股沟韧带处，向上延伸至骼总动脉分叉以上3cm左右，同时向内侧分离腹膜显露骼内动脉主干。随后沿瞄外血管和酩腰肌之间的疏松间隙，逐步分离至闭孔肌表面，从而将招总血管、揩外血管、闭孔神经、闭孔血管与其周围的淋巴脂肪组织同盆侧壁肌肉和骨骼等深层结构分离开来。之后将能动脉表面的动脉鞘膜切开，由上而下或者由下而上采用凝切的手法整块切除盆腔各组淋巴结。强调手术操作步骤的标准化，可以减少操作失误和并发症，提高手术质量，缩短学习曲线。二、腹主动脉旁淋巴结切除的范围与技巧腹主动脉旁淋巴结的切除包括两个水平：肠系膜下动脉水平和肾血管水平，对肾血管水平的淋巴结切除，腹腔镜下手术野的暴露和操作相对困难，手术难度增加，手术风险也会增加。腹腔镜下进行该组淋巴结切除时后腹膜切开要充分，在盆腔淋巴结切除、腹膜切开的基础上继续向上朝向横结肠系膜附着处打开后腹膜直达十二指肠横部下缘，充分暴露腹主动脉区手术野。助手用血管钳牵拉后腹膜，充分暴露能总动脉、腹主动脉、肠系膜下动脉周围及其上方的脂肪淋巴组织。用超声刀或电钩打开动脉鞘膜，逐层分离血管鞘与淋巴脂肪组织间隙，注意游离跨越双侧骼总动脉上段的下腹下神经，在保护好血管神经的基础上，凝切淋巴脂肪组织蒂部，切除淋巴脂肪组织。术中需避免损伤十二指肠，同时注意避免损伤肾静脉、肠系膜下动脉，切忌强行牵拉和撕脱下腔静脉表面的淋巴脂肪组织,以防止静脉损伤。在进行双侧腹主动脉旁淋巴结切除时，还要充分游离暴露双侧输尿管的走行，在切断任何组织前需先辨认输尿管，避免损伤输尿管。左右腰淋巴结的输出管在腹主动脉后方汇合成左右腰干，在第12腰椎水平汇合成囊性的乳糜池，向上延续为胸导管。术中合理使用能量器械可以减少腰干损伤，降低乳糜漏的发生率。