女性生殖道畸形的诊治和生育新观念.docx
女性生殖道畸形的诊治和生育新观念摘要本文简要介绍两类罕少见的女性生殖道畸形疾病近年来的诊治和生育进展。强调对不合并功能性子宫内膜的Maye1.ROkitanSky-K1.1.Ste1.HaUSer综合征（MRKH综合征）患者，非手术治疗（顶压法）为一线治疗，国内医师应更新治疗观念；少数合并功能性子宫内膜的MRKH综合征患者,明确诊断后应及时行腹腔镜双侧始基子宫切除术，是否同时行阴道重建术需与患方充分沟通后决策。目前，代孕和子宫移植技术均可实现MRKH综合征患者的生育需求，在法律允许的前提下，代孕对患者的创伤和经济成本等方面优于子宫移植。目前，先天性子宫颈发育异常患者保留生育功能的子宫颈管通道重建术式有贯通术和吻合术两类。对于有足够子宫颈组织的患者，可考虑行贯通术。吻合或贯通术后保持生殖道的通畅性是治疗成功的关键。保留生育功能的重建手术后患者可获得生育的希望，但总体妊娠率仍较低，需妇科、产科和生殖医学专家全程通力合作以改善该类患者的生育结局。女性生殖系统畸形是外阴、阴道、子宫颈及子宫的发育异常，为罕少见疾病，解剖及分类复杂，且多有交叉重登。其中Mayer-Rokitansky-KUster-Hauser综合征（MRKH综合征及先天性子宫颈发育异常（CongCniIa1.cervica1.ma1.formations）这两类生殖道畸形患者的诊治和生育问题为本专业领域的难点和研究热点，而且也严重影响青少年患者的生命质量及远期的生育功能。近年来，这两类畸形患者的诊治有了长足进展，其生育由完全不可能转变为治疗后可自生育或通过辅助生殖技术完成生育，因而需要妇产科临床医师更新知识，掌握前沿进展，改变传统观念。一、MRKH综合征的诊治和生育进展MRKH综合征的解剖学特征为始基子宫、阴道完全缺失或上2/3缺失。少部分患者存在发育不良但有功能的子宫内膜，这些患者可随月经周期出现周期性或不规则的下腹痛c'。VRKH综合征的治疗目的重在重建可正常性交的阴道，包括非手术治疗及手术治疗。美国妇产科医师协会（AmeriCanCo1.1.egeofObstetriciansandGyneco1.ogists,COG）指南1推荐，治疗可在MRKH综合征患者情感成熟之后的任何时间进行。在我国，因国情及文化的差异，建议患者18岁之后开始治疗r31»对于不合并功能性子宫内膜的MRKH综合征患者，ACOG指南推荐非手术治疗（顶压法）为一线治疗2，但目前国内不少医院仍以不同的手术为主要的治疗方法，未向患者及家属优先推荐顶压法的治疗选择，国内医师需更新治疗观念，遵循国际指南。对于少数存在功能性子宫内膜的MRKH综合征患者，应在明确诊断后尽早治疗，及时行腹腔镜双侧始基子宫切除术，是否需同时行阴道重建术需与患者及监护人充分沟通后再做出决策，多建议同时行腹膜法阴道成形术。MRKH综合征患者以传统观念看，无完成生育的可能。随着近几十年来医疗技术的发展，颠覆性地改变了VRKH综合征患者不能生育的状况。目前，代孕（subOgaCy）和子宫移植技术均可实现MRKH综合征患者的生育需求。代孕技术是从MRKH综合征患者及丈夫体内取卵和取精，体外受精并培养，并将囊胚移植入代孕母亲的子宫的一种辅助生殖技术。依据ACOG及美国生殖医学学会(AmcricanSocietyforReproductiveMedicine,ASRM)有关代孕技术的指南,MRKH综合征符合代孕技术应用的医学指征t21o北京协和医院牵头的七国多中心研究,首次发现了引发MRKH综合征的关键的PAX8基因突变,并明确MRKH综合征非单基因病，无遗传风险，可采用相关的辅助生殖技术获得健康的生物学后代f''0对既往23年间MRKH综合征患者代孕相关文献的荟萃分析显示，纳入125例患者共进行了369个代孕周期，成功出生71例新生儿，妊娠成功率为22.7乐活产率为18.0%c5这些数据提示，MRKH综合征患者体外受精成功率较一般辅助生殖治疗的平均水平低。对MRKH综合征患者卵巢大体形态及组织学的研究发现，卵巢闭锁卵泡增加、储备功能下降可能为体外受精成功率低的原因61，建议MRKH综合征患者在治疗中应更早开始考虑代孕。目前，在法律允许的国家，代孕为MRKH综合征患者获得后代的主流方式。但由于代孕技术仍涉及到法律、伦理、经济等层面的诸多问题，目前在我国尚未合法化。2015年，瑞典学者报道了世界上首例MRKH综合征患者子宫移植后活产71O截至目前，全世界报道了至少80例接受活体或死者捐献子宫移植的病例，其中有超过40例活产的报道101而中国已报道共3例活体捐献子宫移植病例，2例来自西京医院，1例来自南方医科大学，目前已有西京医院1例成功分娩i”J。子宫移植为同种异体器官移植，需长期使用免疫抑制药物来降低移植后的免疫排斥反应，这些药物对母婴的长期影响及其临床结局目前还未能评价。且在患者成功达成生育需求后，应再次切除子宫以排除免疫排斥的影响。在代孕和子宫移植技术的选择上，应视法律要求、患者家庭的经济水平等充分沟通后再决策。总体而言，在法律允许的前提下，代孕对患者造成的创伤和经济成本等方面均优于子宫移植。二、先天性子宫颈发育异常的诊治和生育进展先天性子宫颈发育异常为子宫颈缺失或发育不良，超半数患者可合并先天性无阴道。亚分类方面，目前应用较多的是R。Ck标准，分为子宫颈不发育、子宫颈碎片、纤维条索和子宫颈外口闭塞4种亚型1121,但该标准对临床治疗的指导意义不大，故应用不多。北京协和医院基于影像学及对临床治疗的指导等方面提出简单的“二分型”，即“葫芦型”和“苹果型”。其中,“葫芦型”即为Rock标准中的子宫颈外口闭塞亚型，“苹果型”为Rock标准中的子宫颈不发育、子宫颈碎片和纤维条索亚型。其中，“葫芦型”子宫颈发育异常患者成功保留生育功能并完成妊娠的报道更多。先天性子宫颈发育异常一经诊断，应尽早行手术治疗。由于该类疾病复杂罕见，在过去几十年间，子宫切除术是子宫颈发育异常患者的主要治疗方式，但造成的医源性绝经及生育功能丧失对青少年患者的心理及社会功能造成巨大的伤害和影响。时至今口，对于合并严重子宫腺肌病、宫腔感染等生育概率极小以及不愿承担术后并发症风险的患者，子宫切除术仍为可供选择的治疗方案。近十年来，随着手术技术、生物组织工程材料和辅助生殖技术的进步，以恢熨解剖结构、解除梗阻为目的保留生育功能的重建术式被更多地报道及推广应用。保留生育功能的重建术式包括子宫颈阴道贯通术及子宫阴道吻合术。对于有足够（宜径2cm）子宫颈组织的患者，可考虑行贯通术再造新的子宫颈管通道。（】）贯通术的优点是无须解剖直肠子宫陷凹和膀胱子宫陷凹，可稍降低膀胱、直肠损伤的风险J'I。但对于膀胱直肠间隙狭窄，或残存的子宫颈组织坚韧的患者存在贯通失败或术中损伤的风险。（2）吻合术适用于完全无子宫颈或子宫颈组织极少、难以成形的患者，术中需充分解剖分离子宫膀胱间隙及直肠子宫间隙，切除发育不良的子宫颈后将子宫下段下拉，并用可吸收线将子宫下段吻合至阴道或前庭黏膜。但该术式的难度大且对周围器官损伤的风险较高。在吻合或贯通术后保持生殖道的通畅性是子宫颈发育异常治疗的关键。目前，临床中应用较多的是在吻合或贯通处放置支架或导管支撵。不同文献报道的放置时间从术后数周到数年不等，总体推荐为半年以上至2年，并且，应定期评估支架或导管的通畅性及位置，以预防支架或导管移位、继发性窦道等并发症一一。近年来，随着生物组织工程材料的发展，可将生物材料覆盖至子宫颈发育异常患者的吻合或贯通处表面，以促进该处组织的黏膜上皮化，降低术后再狭窄、闭锁的风险，提高手术的成功率f',保留生育功能的重建手术使得既往无生育可能的先天性子宫颈发育异常患者获得了生育的希望，但总体妊娠率仍较低。目前，全世界子宫颈发育异常患者术后通过辅助生殖技术共成功生育27例活产儿5'1。北京协和医院目前已有4例先天性子宫颈发育异常患者行生物补片法子宫颈阴道贯通术，通过辅助生殖技术成功活产后代,成为全球子宫颈发育异常患者术后活产率最高的医疗中心。因先天性子宫颈发育异常患者妊娠期间发生自然流产、子宫颈机能不全、早产等的风险较高，妇科、产科和生殖医学专家应通过多学科团队(mu1.ti-discip1.inaryteam,MDT)协作改善该类患者的妊娠结局。总之，随着医疗技术的发展，一些复杂难治的女性生殖系统畸形的诊疗技术和生育结局都有了不同程度的创新和提高。本文的重点即是将这些方面的进展进行论述，以使妇产科医师在临床诊疗中掌握该类罕少见疾病的前沿进展，并更新观念，改善该类罕少见畸形患者的生理和生育结局。
