抗菌药物管理（AMS）是医院感控的重要工作.docx

抗菌药物管理（AMS）是医院感控的重要工作一、加强多重耐药菌及抗菌药物管理的重要性当前发达国家医院感染发生率达到5%,我国因医院感染事件导致的医院停业、整顿近年也时有发生。医院感染导致患者住院时间延长，医疗费用增加。特别是我国多重耐药菌感染非常严重，控制多重耐药菌也是现在医院管理的头等大事。杭州G20峰会上抗菌药物管理上升到了国家层面。CRE（耐碳青将烯肠杆菌）感染后果严重，尤其是血流感染后预后差，50%可导致死亡。CRE传播有三大因素：细菌本身的生物学特性：抗菌药物的不合理使用产生耐药；防范措施没做好，如手卫生、隔离、环境物表清消等。针对以上因素，院感开展监测和干预两大工作，控制CRO（碳青律烯耐药革兰阴性杆菌）在医疗机构内交叉传播。二、院感监测与干预（一）细菌的定植与感染定植I从临床标本中分离出致病菌，但患者没有感染的相应临床式现。感染I从临床标本中分离出致病菌，且患者有感染的相应临床表现。细菌在消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等与外环境接触密切的部位的粘膜表面持续存在即为定植。正常情况下无细菌定植的部位如下呼吸道；而血液科住院患者，因免疫力低下，防御系统功能下降时，也可能发生细菌定植。在住院、侵入性操作和治疗用药，特别是抗生素治疗等情况下，人体局部微生态发生变化，进一步可能发生定植菌感染。CRE从定植转化为感染平均发生率为16.5%,感染病例病死率为3075%,感染病例住院时间延长2倍以上。(一)多部门协同管理多重耐药菌多重耐药菌(MDRO)发生按照危急值报告，检出后按照流程进行防控。多部门协同，团结一心、信念一致进行管理。多重耐药菌防控中各部门人员的职责分工分工IR感控部门亲头1发则和报告11)ROCRE的动态变化12珈2独目员工台悭使用抗菌药物的歪要性I3相据不向科空具体侑况监控措施的指导宣教I工充分了解、评占CRE风险、治疗、侵入性操作、术式、手术并发注、卸磨等。科主任1.杭前药物的合理使用决策；2感控措施执行的强调医生1根据不同患者感0后的不同风脸充分评估病情、危险因去、可能的感染途径、台理汨小床位、没早隔离懑古、及时去除侵入性芸者；2杭的药物合理使用处方；3病今学及时送检。护士长1痼区的整体管理I2圈封HtS执行的PDCA。护士I共同1.助医生做好床位的调距、隔茗患者、产格祗行各顶IS控措施I2病原学标本的正硝采样，3.如有条件，尽可度进行专人护理。保洁工人产格的环境安面、床单元清洁消专指施执行全院CRE前5位的科室是：ICU46例，消化内科21例、血液科11例、EICUI3例、普外胃肠肛科9例。分析环境监测结果一一查找原因，在门把手上检出CRE。门把手没有消毒到位，针对问题进行干预，包括流程布局的进一步改造。(三)开展CRE定植的主动筛查因为CRE感染病死率高，血液科病区在20172019年开展了倡导CRE主动筛查，开展了406例血液病病人的肠道大便的主动筛查，入院第一天筛查，连续3次筛查，共1218个标本，23釉勺标本检出CREo对CRE阳性的病人采取干预措施如进行隔离。将401例主动筛杳结果与未主动筛查的115例患者进行对照分析,证实经主动筛查和干预后，发生率和死亡率明显下降。随着筛查次数的增加，筛查阳性率下降。第一次筛查阳性率为40.9%,第二次筛查阳性率为22.7%,第三次及以后筛查的阳性率为36.4京主动筛查期间阳性病原菌与CRE医院感染病原菌符合率达100%。研究表明，通过开展主动筛查，CRE感染率和病死率均下降。三、抗菌药物管理AMS（一）建立长效机制1 .专业人员今专业管理1建立长效机制；2 .感控参与主动筛查和干预，开展抗生素的有效管理：3 .成立AMS团队，院长为抗菌药物管理的第一责任人，科主任为科室抗菌药物使用的第一责任人。行政和专业相结合，建立长效机制，开展常态化、精细化和科学化管理，促进合理应用、遏制耐药，减少不合理医疗支出。最终实现精准医疗，保障医疗安全。（二）理念和特点常态化：全院参与，长期坚持一月一次检查和点评；科学化：各管理部门结合行政和专业特点确定工作职贡；全院医生参与：同事充当运动员和裁判员；提高医生抗感染水平，医师诊治的水平。带来的效益包括个人效益、医院效益（DRGs）,社会效益。（三）AMS团队组织建设1 .管理工作组和专家小组：由专科副高以上专家、高年资主治医师、医务科（办公室）、药学部、院感科、微生物实验室、信息中心、护理部、质管科、特殊使用级会诊专家组组成。2AMS主要管理人员组成：分管院长：教授、主任医师、博导;抗菌药物管理办公室主任：医务科副科长、主任医生：临床药学：专职药师（2名主任药师、2名硕导、6名硕士）:院感科：主任医师、感染专业：检验科：副主任技师。明确各部门职责，其中重要的是院感科要参与点评、监测和干预。（四）信息助力抗菌药物管理1.门诊药品预警及控制：口服药类药品预警及控制，抗菌药物、单次限量用药、红黄线预警及控制：输液类药品预警及控制，按天和按月预警：及处方金额控制用药规范集成。2 .住院药品预警及控制；抗生素药品控制，特殊抗菌药物审批,I类切口抗生素的超时记录。3 .处方、医嘱点评：门诊处方点评，抗生素用药分析，可链接病人病情摘要、病程记录、检验检查等信息4 .用药分析。抗菌药物使用情况分析。（五）抗菌药物管理（选、管、用、学）1 .管理、工作制度：制定抗菌药物管理制度和签订责任状、抗菌药物管理小组每月例会、每月急诊处方比率参考和制度。2 .药物管理：制定抗菌药物分级目录、抗菌药物购销管理。3 .临床应用管理：使用权限管理、每月抽查病例进行抗菌药物应用点评、门诊处方点评、考核。4 .培训、教育：管理人员培训、全院每年培训、临床科室专项培训。（六）常态化抗菌药物管理1 .各科临床专家集中检查病例，医联体内医院管理人员参加点评,抗菌药物临床应用专家组每月点评。2 .抗菌药物管理小组审核和总结。3 .反馈给科室和临床医师。随机抽取各医疗组病例、定点抽取重点科室和医疗组，由院感科汇总。I类切口、在院病人的医嘱抗菌药物专项点评，有药学部汇总。有抗菌药物管理小组审核后书写整改报告，决定奖惩。（七）应用PDCA管理工具以问题为导向，关注用药合理性。以数据为导向，查找问题所在，针对性的点评和检查，反馈、提高。1 .微生物送检率偏低PDCA改进项目：2 .开展I类切口预防用药针对性管理；3 .重点管理门急诊处方人次比不达标问题。（八）特殊级抗菌药物临床审核制度特殊耐药菌产生时使用特殊级抗菌药物管理非常重要，院感科不可能参与所有的会诊，重点是审核。医院组建了特殊级抗菌药物临床会诊专家团队，进行排班。2名专职人员通过手机端进行审核，对5年来全院CRKP/万住院人数与碳青霉烯使用强度情况进行分析。如，血液科某一年没有舒普深，只有碳青霉烯类药物，随后出现了CRKP的暴发，开展集束化感控措施干预，随后慢慢控制。在严格特殊级抗菌药物审核后，特殊级抗菌药物会诊单下降，抗菌药物各项指标均下降，特别是2011年11月2016年5月，I类切口抗菌药物预防用药符合率，应用时间和品规都呈现好转趋势。（九）加强内涵建设DDD值达标是否等于合理使用？不仅只看DDD值，还要有学术的水平和正确的理念，结合耐药率、微生物实验室内涵、临床各科抗菌药物合理使用、医院感染发生率、感染死亡率。（十）紧密结合临床，推动微生物实验室建设1 .人才培养；2 .规范药敏报告和解读；3 .微生物室参与临床标本采集；4 .微信推送细菌耐药手册；5 .新项目开展，如国产期无乳链球菌筛查、MAIDrroFMS技术，大便艰难梭菌培养鉴定及毒素鉴定等项目：6 .深入临床发现问题，解决问题。（十一）相关学科和感染MDT的建设1 .临床药学、感染科、感染相关学科（呼吸、ICU、血液）、院感科等学科重视人才培养，加强臼身学科建设，并在MDT团队中发挥重要作用。2 .院感科掌握了第一手数据资料，同时有技术管理和行政管理两层职能，要参与干预。3 .感染MDT的建设（1）疑难病例讨论：肺部曲霉菌、误诊为感染的淋巴病、孕妇的疑难感染、定植研究等。（2）微信推送病例的讨论及相关文献的学习。（3）围绕疑难病例的多部门协作-微生物、病理和影像等。（4）人才培养。小结钱教授介绍了杭州市第一人民医院血液科在控制CRE血流感染方面的经验，从实践、理念到常态化机制的建立进行了阐述；从专业人员和管理团队的架构到职贡分工都十分清晰。对如何使用现代管理工具PDCA开展管理：如何进行MDT团队建设和内涵建设，一一进行了精彩分享，内涵丰富，对做好抗菌药物管理有昨常好的借鉴意义。