PiCCO在感染性休克的应用案例实操.docx

PiCCO在感染性休克的应用案例实操PiCcO案例分析（一）感染性休克和/或ARDS期间相关血流动力学目标是什么？（互动式演讲）案例：女，62岁，因药物中毒昏迷送入ICU,合并吸入性肺炎和中度肾功能衰竭。有COPD（慢性阻塞性肺病）和重度高血压病史。气道分泌物培养中发现金黄色葡萄球菌，所以患者开始使用阿莫西林克拉维酸。气管插管，机械通气。此后患者血压从90/63/50跌至654332mm1.1.g,血乳酸浓度为3.5mm1.,PaO2FiO2280。快速输注1升生理盐水，去甲肾上腺素（NE）O3ugkgmin.输液之前的血流动力学状况：超声显示左心室射血分数为60%,无左室肥大，右室中度肥大。置入动脉导管和中心静脉导管ScvO270%,CVP10三Hg,PPV20%。问题1.本例患者的CVP（IOmIHg）说明了什么？70负荷正常负荷高仍旧儡低量反应性来源于2012年ISICEM300位观众的投票中心静脉压通常是复苏目标之一。脓毒症指南(1)引用Rivers的研究(2)作为主要来源,给出复苏早期(前6小时)中心静脉压范围为8-12mmHg然而，这项研究同时把这个范围值用于治疗决策树，并没有检测中心静脉压这个参数作为复苏目标的敏感性。CVP不是简单的测量，它受到很多因素的影响包括PEEP,实际上它必须在呼气末测量;压力传感器需放置在正确位置。CVP已经在文献中被重复证实不能正确评估右室负荷，不能预测容量反应性(3.4)o“CVP不应该用于液体管理的临床决策.”问题2：MAP的目标值是多少?55mmHg65mmHg75mmHg来源于2012年IS1.CEM300位观众的投票脓毒症指南指出MAP6511wHg0此数据再次来源于Rivers的研究，同时也用于治疗决策树。事实上，有证据表明，目标MAP比这更复杂。例如，高血压的病史，由于自动调节因子器管血液关注增加(5),平均动脉压(MAP)升高。同时有证据表明对于脓毒症患者，动脉血压的升高不能改善血液微循环(6).“每一个脓毒血症患者都是不同的,针对所有患者设定同一个动脉压目标值是不切实际的。因此，必须先个性化评估才能制定目标MAP.”问题3：您认为本例患者的SeVO2(72%)说明了什么？来源于2012年IS1.CEM300位观众的投票在RiVerS的研究中，初始SCVo2低(49%)表明氧摄取能力正常。然而,在严重脓毒症情况下，SCVo2通常高于正常值(7-10)。问题击血流动力学方案中你的观点是什么？患者脉压变异(PPV)为20%。由于患者不是主呼吸，无心律不齐，潮气量正常(9m1.kg),肺部顺应性正常，PPV可以作为容量反应性的指标，因此患者输注1升生理盐水此后血流动力学和肾功能得到改善。第2天停止去甲肾上腺素，然而第3天患者发展为ARDS,她的P/F比从280(第1天)跌至120(第3天)。开始肺保护性通气，潮气量6m1.kg,PEEP12CmH20。从第2天到第4天没有其它器官功能障碍。第7天接中心龄徐身管后E6突费尸讦晨APW4QOOm11*jPPVKScvOj72%M«40tHR140CVP7m»HgAO1OWBCeO2ECP»4EPO,57mmMaHt>9”坏白8.5PeCOJnmfrHgANitt鼠44710U帆”日4pH60HMIf16K三-*aMCO,1OmA1ASAT2341gK1.5<nmo41A1.AT357Ut度WHa5.无左GE大患者被快速输注1升生理盐水，去甲肾上腺素的剂量增加到3Ugkgmi11o开始肾透析。患者ABP改善(855439mmHg),心率下降(128),PPV和CYP基本保持不变，SCVO2下降至76乐开始PiCCO监测评估容量反应性并获得血管外肺水(EV1.W)参数，虽然在低潮气量下被动抬腿实验(P1.R)比PPV更准确。越来越多的文献报道P1.R评估容量反应的有效性。不同于液体挑战，P1.R有液体输注，效果是可逆和短暂的。尤其P1.R诱导连续心排量(PCCo)的增加，跟PiCCO一样，可以很好的预测容量反应性。“在液体治疗期间EV1.M是一个安全的参数。”由理想体重测得的ARDS患者血管外肺水指数为I6m1.kg,表明对于指导疾病和生存率有高度的敏感性和特异性(11)。Mift动力学着致PicCO善数KR12&mcC1.3.85VmirVWAP8S,M9mmHgGE6657m1.W（正常值6眠800）CVPmmHgEV1.W1.25mb¼g正常值V1.O）SCYoJ76%PVPI63（正常值<3）PPV8%P1.R满导PCCoti加18%问题岳现在你会做什么?.来源干2012年ISICEM30验观众的投票从PiCCO参数上看非常明确，患者有严承的肺水肿(EV1.W25),肺通透性指数很高(PVP1.6.3),但还有容量反应性。这是一个治疗冲突一一患者既需要液体但同时有严重的肺水肿。鉴于患者的临床表现(低舒张压39mmHg),给予血管加压药物而不是输液。去甲肾上腺素增加到5g/kg/min以维持MP>75mmHgo血流动力学紊乱10小时后开始注射活性蛋白Co微生物血培养凝固酶前萄球菌阴性。关键信息：需要个性化患者护理。根据患者特定的临床状况评估平均动脉压。必须小心误导性的参数如中心静脉压(CVP)o除SCVO2外，使用其它相关的指标如容量反应的动态指标(PPV,P1.R)»血管外肺水(EV1.W)和新陈代谢变量(如乳酸清除率、PC02间隙)提供了非常有用的信息，尤其是存在治疗冲突的情况下。PiCCO案例分析(二)PiCCO对感染休克液体复苏的指导病情男性患者，80岁，因突发左侧肢体乏力、言语不清10小时入院，经完整头颇CT等检查后明确诊断：1.右侧基底节区急性脑出血左侧肢体不完全性瘫痪2.急性呼吸道感染3.泌尿系感染4.高血压病2级，极高危5.2型糖尿病6.血管性痴呆7.右侧基底节陈旧性脑出血8.陈旧性脑梗塞9.前列腺增生电切术后。入院后经脱水、利尿、营养神经、抗感染、保护心肌等治疗后病情稳定。复查头颅CT出血灶有所吸收。此后出现反第呕吐、误吸，导致吸入性肺炎经积极抗感染、化痰止咳、氧疗等治疗病情无法缓解，两天后出现血氧饱和度下降,血压明显低下,考虑“吸入性肺炎感染性休克呼吸衰竭”转入ICUo诊断与治疗转入ICU时检查：神志昏迷，体温39.8C,血压98/46(63)InmHg,心率158次/分,呼吸38次/分，指脉血氧饱和度78%：口唇、甲床紫细，全身皮肤多处花斑：双肺呼吸音粗，闻及中等量细涉啰音及哮鸣音：腹软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4次/分。转入ICU后予气管插管、呼吸机辅助呼吸、积极液体复苏、抗感染等治疗。6小时液体复苏后:复苏液体总量1340m1.,MAP7911mUg.CVP4cmH20,SvO255%,每小时尿量40-50mh,心率155次/分。很明显6小时液体复苏未达标，继续液体复苏24小时液体复苏后：熨苏液体总量4050m1.,MAP92mmHg,CVP8cm1.I20,SvO276%,每小时尿量70-100m1.h,心率128次/分，呼吸32次/分经24小时液体复苏后达到早期熨苏目标，但患者心率、呼吸仍快，查体患者呼吸急促，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下肺闻及中等量细湿啰音。治疗难题继续液体复苏利尿减轻心脏前负荷强心增加心排进一步治疗24小时液体复苏后PiCCO数据：GEDI713m1.m2,ITBI891m1./m2:C05.51./min/m2:C3.42mi11m2；CF51.min；E1.WI8.8m1.kgo很显然，患者心功能好，前负荷在正常值下限，可以继续液体复苏,增加心排量。再经8小时液体复苏：复苏液体总量2210m1.,MAP98mmHg,CVP9cm1.1.20,SvO281%,每小时尿量8078OmIh,心率98次/分，呼吸16次/分患者呼吸急促症状改善，心率回降，口唇、甲床紫绢好转，全身皮肤花斑消失，尿量增加。动脉血气分析：PH7.38；P02,29.9；PC025.6；S02100%；HCO3-24.8；BE-O.4PiCCO数据:GED1.840m1.m2;ITBI1050m/m2；C06.111.minm2;C1.3.81.minm2:CF1.51.mino总结感染休克液体熨苏治疗的重要性不言而喻，但在液体第苏治疗过程中，需要监测治疗反应及液体过负荷；但临床中根据以往的经验评估主观因素较多，而且不够精确；而PiCCo提供了一个客观而乂精确的手段。Picco案例分析（三）感染性休克的心功能不全患者的容量管理韩芳重症监护浙江省人民医院病情男性患者，86岁，因胸闷气促半天入院。既往有冠心病、高血压病病史。患者双肺可闻及湿罗音，少尿,350m"24h,CVP高,21CmH20,小剂量升压药物维持下血压105/60InmHg,肌钙蛋白略偏高,0.44ug1.,肾功能检查提示血尿素氮7.33mmo1./1.、肌肝163Umo1./1.均升高。心电图提示多导联ST段压低，胸片提示左下肺炎。治疗问题经给予积极强心、利尿、扩张冠脉、改善心脏功能等处理,效果不佳，并出现氧合差。氧饱和度低至82%左右而转入ICU0予气管插管,机械通气支持，并予PieCo监测，提示C1.1.81.minm2,GEF16,均低，但同时发现患者GED1.510m1.m2,SVRI1250,均明显低下，而E1.WI6m1.Kg,PVP1.1.3,均在正常范围。由PiCCo数据我们发现患者的确存在心功能不全致心输出量下降、低血压、少尿，但同时也存在肺部感染所致感染性休克,而致血管麻痹、心脏前负荷不足。进一步治疗,患者呼吸机条件逐渐下调，胸闷气促缓解，复杳胸片提示肺炎好转，复查心电图各导联ST段压低较前减轻，复查肌钙蛋白正常，0.2ug1.,小便恢复正常,复查肾功能血尿素氮6.25加。1儿、肌肝101umo1.1.均恢复正常。患者顺利撤离呼吸机，病情稳定转入普通病房。总结在ICU病房,患者的病因往往是多元的，病情复杂，以往传统的CVP等指标易受很多因素的影响，所以不能完全准确的反映出患者实际容量状态。结合PiCCo监测，不但可以评估患者的心肺功能、还可以动态监测患者的容量负荷，为临床诊治提供更准确的依据。来源:前茂