医院护理文书管理制度.docx

甲地医院护理文书管理制度1.护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。2 .护理文件包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、各种评估单、护理记录单、手术护理记录单等。3 .护理病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，动态反映病情变化严禁复制黏贴。护理记录表达准确，语句通顺，标点正确。4 .护理病历书写应使用中文和医学术语，使用教科书统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。5 .护理病历应按规定内容和要求，由相应资格的护理人员书写或审阅、修改、签名。实习护士或进修护士书写病历，由带教老师以“老师/学生”形式签名。6 .高年资护士有指导、审阅、修改低年资护士的书写护理文件的责任，7 .因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，执行各项治疗时间应记录时分。8 .急诊、ICU、手术室、产房、病房转科交接,患者时应及时正确填写时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。9 .护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。10 .医疗文件由病区护士长总负贡，责任医生和护士具体负责管理，各班次人员实行谁当班谁负责的管理原则。11 .做好病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制病历。12 .出院病历归档后由病历管理部门统一管理。13 .公安、司法机关办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。