废弃井封填验收表.docx

附录A废弃井封填验收表A.1废弃井基本情况表废弃井基本情况表所属单位联系人电话详细位置东经北纬取水许可证号取水井编号取水用途地下水类型井深成井时间取水许可水量实际取水量封填原因封井方案及示意图封井责任单位封井方式废弃井所属单位意见（盖章）年月日水行政主管部门意见（盖章）年月日附：所属井的成井柱状图等相关文档资料。A.2废弃井封填验收表废弃井封填验收表所属单位联系人电话详细位置东经北纬取水许可证号取水井编号取水用途地下水类型井深成井时间取水许可水量实际取水量封井责任单位封井方式封井日期开工：年月日竣工：年月日相关单位意见施工单位项目负责人（签字）：日期取水井单位主管人员（签字）：日期水行政主管部门代表（签字）：日期附：验收过程中形成的文档和影像资料。