妇幼保健院产科、计划生育高危手术授权及审批管理制度.docx

妇幼保健院产科、计划生育高危手术授权及审批管理制度为规范产科、计划生育高危手术的准入管理，加强产科、计划生育高危手术和人员资质的监管，减少安全隐患，保障医疗安全。参照我院手术分级管理制度和高风险诊疗技术操作资格授权管理制度等授权制度，结合医院实际，制定本制度。1、产科、计划生育高危手术的管理1.1 根据我院开展手术情况，对以下15种高危手术进行单独授权。急危重症病人剖宫产术。（2）会阴In度及以上裂伤修补术。（3）子宫翻出复位术。（4）三胎及以上剖宫产手术。（5）晚期妊娠子宫破裂手术。（6）复杂性阴道/腹腔血肿清创缝合术。（7）中央性前置胎盘。（8）凶险性前置胎盘。（9）剖宫产子宫切除术。（10）有内科合并症的人工流产术、引产术（11）合并子宫畸形的人工流产术（12）节育环嵌顿取出术（13）人工流产后组织物残留的综合治疗（14）有严重并发症的中期妊娠引产术（15）节育环异位取出术。1.2 孕产保健部、妇女保健部根据工作职责，作分别1对5项高危手术制定具体诊治操作常规和风险应急处置预案，做好考评培训，定期评估这15项高危手术的实施效果并加以改进。2、高危手术操作授权、能力评价与再授权程序与机制2.1产科、计划生育高危手术操作授权、能力评价与再授权参照手术分级授权管理制度执行。2.2孕产保健部、妇女保健部确定产科、计划生育高危手术操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。2.3申请者必须是高年资医务人员，最少为高年资主治医师以上人员，有丰富的临床实践经验和应急处理能力。2.4申请者必须有参与产科、计划生育高危手术实际操作的经历,并在上级医师的指导下完成一定数量的操作例次（具体由各科室依据业内标准确定），或前往上级医院接受专项培训并获取相应证明。2.5科室、院诊疗技术资格许可授权评价专家组开展考评。2.6医疗技术临床应用管理委员会对申请者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定，并给出客观的评价结果，决定是否予以授权。2.7所有资格评价资料都应当是可信的、详细的，并能随时可查。2.8每名准入人员建立高危手术技术操作档案，可从个人手术档案中进行标记。3、审批程序3.1孕产保健部、妇女保健部组织人员，根据制度要求，填写高风险诊疗技术操作资格申请表，实施产科、计划生育高危手术资格申报。3.2科室、诊疗技术资格许可授权评价专家组根据申请人其实际操作能力等条件，对其进行考核，签字同意后，报医务科。3.3医务科对申报材料进行初审，对符合要求者报医疗技术临床应用管理委员会。3.4医疗技术临床应用管理委员会根据医师实际被聘任的专业技术岗位和操作技能，结合科室日常考评记录、医疗纠纷发生情况、院内不良事件等进行综合评定，并签署审批意见。4、产科、计划生育高危手术追踪管理开展产科、计划生育高危手术的科室自项目开展日起，孕产保健部、妇女保健部每年对产科、计划生育高危手术开展情况进行总结，并将总结报送医务科备案。5、产科、计划生育高危手术授权动态管理急诊5.1 产科、计划生育高危手术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。5.1.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标者。5.1. 2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。5.1.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程。