耳喉鼻科病历检查所见包含的内容.docx

耳喉鼻科病历检查所见包含的内容一、耳部检杳所见1 .外耳：耳廓：观察耳廓的形状、大小、位置是否正常，有无畸形（如小耳畸形、招风耳等红肿、破损、瘢痕、结节等异常表现。外耳道：描述外耳道的通畅程度，是否有狭窄、闭锁或异物堵塞。查看外耳道皮肤颜色，有无充血、肿胀、脱屑、糜烂、渗出等情况。2 .中耳：鼓膜：描述鼓膜的位置、形态、色泽和透明度。正常鼓膜呈灰白色、半透明，紧张部中央有光锥。注意观察鼓膜是否完整，有无穿孔（穿孔的大小、位置、形状内陷、膨出、钙化等情况。鼓室：通过耳镜检杳或影像学检查（如颗骨CT）判断鼓室内有无积液、积血、肉芽组织、胆脂瘤等病变。3 .听力检查:主观听力检查（如纯音测听）：记录患者在不同频率下的听力阈值，判断听力损失的程度（轻度、中度、重度、极重度）和类型（传导性、感音神经性、混合性客观听力检直（如声导抗测试）：描述鼓室图的类型（A型、B型、C型等），反映中耳的功能状态。二、鼻部检杳所见1 .外鼻：观察外鼻的形态是否正常，有无畸形（如鞍鼻、歪鼻等红肿、压痛、破损、新生物等。2 .鼻腔：鼻黏膜:描述鼻黏膜的颜色（淡红色、暗红色、苍白等光滑度、湿润度，有无充血、肿胀、糜烂、溃疡、出血等情况。鼻甲：观察鼻甲的大小、形态和色泽，有无肥大（下鼻甲、中鼻甲等1萎缩等改变。鼻腔分泌物：记录分泌物的性质（清水样、脓性、血性等量的多少。鼻中隔：判断鼻中隔是否居中，有无偏曲、崎突、穿孔等异常。3 .鼻妻:可通过前鼻镜检查、鼻内镜检杳或鼻窦CT等影像学检查观察鼻窦的情况。描述鼻窦开口是否通畅，窦腔内有无积液、积脓、黏膜增厚、息肉、囊肿等病变。三、喉部检杳所见1 .夕卜喉：颈部外观：观察颈部有无肿胀、包块、压痛，甲状腺是否肿大。2 .口咽：咽部黏膜：描述咽部黏膜的颜色、光滑度、湿润度，有无充血、肿胀、淋巴滤泡增生等情况。扁桃体：记录扁桃体的大小（I度、口度、m度）、形态、色泽，有无充血、化脓、溃疡、瘢痕等病变。3 .喉：间接喉镜或电子喉镜检查：描述喉部黏膜的颜色、光滑度，声带的形态（如边缘是否整齐、有无充血、水肿、肥厚、小结、息肉、白斑等病变活动度（是否对称、受限等）。会厌：观察会厌的形态、色泽，有无充血、肿胀、囊肿等病变。此外，检直所见部分还可以包括其他特殊检查的结果，如过敏原检测、鼻功能检查、听性脑干反应等，根据具体情况进行详细描述。