胃镜科病历-文书模板.docx

胃镜科病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者上消化道相关症状，如"上腹痛1个月""反酸、烧心2周”等。三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如："1个月前无明显诱因出现上腹痛，呈间歇性隐痛，与进食无明显关系J2 .主要症状特点：疼痛：部位（上腹部具体位置，如剑突下、左上腹等性质（隐痛、胀痛、绞痛等程度（轻度、中度、重度持续时间、发作频率、加重或缓解因素。"上腹痛为剑突下隐痛，程度较轻,每次发作持续约半小时，无明显规律，进食后有时可缓解反酸、烧心：发作频率、程度、与进食的关系。"反酸、烧心每周发作34次程度中等多在进食后12小时出现J恶心、呕吐：有无恶心、呕吐，呕吐物的性质（食物、胃液、胆汁等1量的多少。"偶尔有恶心，无呕吐。”其他症状：如食欲不振、腹胀、黑便、呕血等。“食欲稍减退，无腹胀、黑便、呕血等症状3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如："近一周来上腹痛加重，发作频率增加J4.诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如："曾自行服用胃药（具体名称），症状无明显缓解。在社区医院就诊，做过腹部超声，未见明显异常J四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、夕曲史、输血史等。例如："既往体健，无慢性疾病史，无手术史、外伤史、输血史。无肝炎、结核等传染病史。”3 .药物过敏史：对何种药物过敏。如："对青霉素过敏J4 .消化系统疾病史：有无胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、胆结石等疾病史."5年前曾患急性胃炎，经治疗后痊愈J五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如："吸烟10年，每天约5支;偶尔饮酒J2 .饮食习惯：是否规律饮食，有无暴饮暴食、偏好辛辣、油腻、刺激性食物等。"饮食较规律，偶尔吃辛辣食物3 .职业史：职业性质,有无接触有害物质。如：”从事办公室工作，无特殊职业危害接触J六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。如："家族中无消化系统疾病患者J2 .有无遗传疾病史。如："否认家族遗传疾病史J七、胃镜检查所见1 .食管：描述食管黏膜的颜色、光滑度、有无充血、糜烂、溃疡、肿物等异常表现。"食管黏膜光滑，色泽正常，未见明显异常。”2 .胃：胃黏膜：观察胃黏膜的颜色（如红白相间、苍白等）、光滑度、有无充血、水肿、糜烂、溃疡、出血点、肿物等。"胃黏膜红白相间，以红为主，可见散在充血点胃蠕动：描述胃蠕动的情况，是否正常、减弱或亢进。"胃蠕动正常胃液：观察胃液的量、颜色、性质。"胃液量中等，澄清J幽门：观察幽门的形态、开闭情况。"幽门圆形，开闭良好3 .十二指肠：十二指肠球部：直看球部黏膜的颜色、光滑度、有无充血、糜烂、溃疡等。"十二指肠球部黏膜光滑，未见明显异堂”rO十二指肠降部：描述降部黏膜及乳头的情况。"十二指肠降部黏膜光滑，乳头形态正常J八、诊断1 .初步诊断根据胃镜检查结果及临床表现,给出初步诊断。如"慢性非萎缩性胃炎"。2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如："与胃溃疡鉴别，胃溃疡多表现为规律性上腹痛，胃镜下可见胃黏膜溃疡，边缘整齐,底部有渗出物等。"九、治疗方案1 .一般治疗：饮食调整（如清淡饮食、避免辛辣刺激性食物等生活方式改变（如规律作息、避免过度劳累等12 .药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如："给予奥美拉嗖肠溶胶囊20mg,每日一次，口服，抑制胃酸分泌。铝碳酸镁片Ig,每日三次，口服，保护胃黏膜。疗程4周J十、随访计划1 .随访时间：具体时间间隔，如1个月后复诊。2 .随访内容：观察症状变化、复查胃镜等检查。医生签名：医生姓名报告日期"具体年月日