医生开具的耳喉鼻科病历模板.docx

医生开具的耳喉鼻科病历模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者主要的耳、鼻、喉相关症状及持续时间，如"鼻塞、流涕1周""耳鸣3天"等。三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如："1周前因受凉后出现鼻塞、流涕，起初为清水样鼻涕，逐渐变为脓性鼻涕J2 .主要症状特点：耳部症状：如耳鸣的性质（嗡嗡声、蝉鸣声等）、持续时间、是否伴有听力下降、眩晕等。"耳鸣为持续的嗡嗡声，24小时不间断，伴有轻度听力下降，无眩晕J鼻部症状：鼻塞的程度（单侧或双侧、完全或不完全堵塞流涕的性质（清水样、脓性、血性等有无喷嚏、鼻痒等。"双侧鼻塞，呈持续性，脓性鼻涕，伴有频繁喷嚏和鼻痒"喉部症状：咽痛的程度、性质（刺痛、钝痛等是否伴有吞咽困难、声音嘶哑等。"咽痛为刺痛感，吞咽时加重，伴有轻度声音嘶哑，无吞咽困难J3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如："鼻塞逐渐加重，耳鸣也越来越明显，且出现了头痛症状4 .伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、头痛、头晕等伴随症状。例如："伴有低热、咳嗽，少量白色黏痰，头痛以额部为主J5 .诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如："自行服用感冒药（具体名称），症状无明显缓解。曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体名称）治疗3天，效果不佳。”四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、夕M穷史、输血史等。例如："既往体健，无慢性疾病史，无手术史、外伤史、输血史3 .药物过敏史对何种药物过敏。如：”对头抱类药物过敏五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如："无吸烟、饮酒史J2 .职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：”从事办公室工作，无特殊有害物质接触史3 .耳部相关：有无长期佩戴耳机、耳部夕M穷史、耳部手术史等。“无长期佩戴耳机习惯，无耳部外伤及手术史。”4 .鼻部相关：有无长期接触粉尘、刺激性气味史，有无过敏性鼻炎家族史等。"无长期接触粉尘及刺激性气味史，家族中无过敏性鼻炎患者J5 .喉部相关：有无过度用嗓史（如教师、歌手等职业喉部外伤史、喉部手术史等。"非过度用嗓职业，无喉部外伤及手术史六、家族史1 .家族中有无类似耳、鼻、喉疾病患者。如："家族中无耳、鼻、喉相关疾病患者2 .有无遗传疾病史。如："否认家族遗传疾病史J七、体格检杳1 .一般情况：体温具体温度,脉搏具体次数次/分，呼吸【具体次数次/分，血压具体数值mmHg.发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一初差。2 .耳部检查：外耳：耳廓外形正常,无畸形、红»、压痛，外耳道通畅，无分泌物、异物。中耳：鼓膜完整，标志清晰，无充血、穿听力检查：粗测听力正常/T降（描述具体情况工3 .鼻部检查：外鼻：外形正常，无畸形、红肿、压痛。鼻腔：黏膜充血/苍白/水肿，鼻甲肥大/缩小，鼻中隔居中/偏曲，鼻腔内有/无分泌物（描述性质4 .喉部检查：外喉：颈部无肿胀、压痛，甲状腺无肿大。口咽：咽部黏膜充血走白，扁桃体无肿大/肿大（描述程度工喉：间接喉镜下见喉部黏膜充血/苍白，声带光滑阅糙（描述具体情况）,活动度正常/受限。八、辅助检杳1 .实验室检查：血常规：白细胞计数具体数值1.O91.,中性粒细胞百分比具体数值%,淋巴细胞百分比具体数值%,红细胞计数具体数值1.0i21.,血红蛋白具体数值g1.,血小板计数具体数值1.Oi71.过敏原检测（如有必要）：阴性;阳性（具体过敏原2 .景乡像学检查：耳部CT（如有必要）：未见明显异常/描述具体异常情况。鼻窦CT（如有必要）:鼻窦未见明显异常/描述具体异常情况。九、诊断1 .初步诊断：具体疾病名称,如急性鼻炎、神经性耳鸣等2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如："与过敏性鼻炎鉴别，过敏性鼻炎多有过敏原接触史，表现为频繁喷嚏、清水样鼻涕、鼻痒等，过敏原检测可阳性。"十、治疗方案1 .一般治疗：休息、避免劳累、清淡饮食等。2 .药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如："给予糠酸莫米松鼻喷雾剂，每日一次，喷鼻。阿莫西林胶囊，每次0.5gf每日三次，口服，疗程7天。”3 .其他治疗：如耳部理疗、鼻腔冲洗、喉部雾化等（如有必要IH一、随访计划1.随访时间：具体时间间隔，如1周后复诊。2.随访内容：观察症状变化、复直相关检查等。医生签名：医生姓名