申请须知.docx

广东省红十字会贫困先心病儿童救治申请表编号：No.:患儿姓名：性别：年龄：联系人：电话/手机：通信地址：省市邮编：电子邮件：申请日期：年月日1 .该项目是“广东省红十字会贫困先心病儿童救治行动”内容，救助范围为广东省户籍贫困家庭的先心病患儿；2 .患儿的所有申请资料由患儿的法定监护人负责填报，所有申请资料必须真实、完整；3 .申请资料包括：除完整填写“救治申请表”外，须附有患儿及其法定监护人的户籍证明副本；由政府部门开具的家庭贫困证明；患儿疾病的医院诊断证明和病历等相关资料；4 .申请资料经户籍所在地市红十字会同意并加盖公章后送省红十字会；5 .本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助；6 .广东省红十字会接到申请后进行审核和批复，对同意资助手术的，将安排患儿到省红十字会贫困先心病救治定点医院进行治疗，并直接向医院支付救助资金；7 .获得资助的患儿监护人有责任和义务配合广东省红十字会对有关该患儿的公益宣传和采访活动，并同意使用该患儿相关的照片、影像等资料；8 .本救治申请表由广东省红十字会制作，解释权归广东省红十字会。我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申请规定。患儿监护人签字:申请救治登记表患儿姓名性别出生日期民族身高体重其它病症监护人姓名职业与患儿关系身份证号家庭详细地址患儿病情诊断（类型）确诊医院主诊医师初期就诊住院时间年月日至年月日贫困程度家庭年收入家庭人口医疗费用预算（元）家庭可支付医疗费（元）医疗费可报销的比例及最高金额可报销类型（S城镇基本医保新农合民政救助其他病况及家庭情况申请人（签名）：当地红十字会意见（盖章）年月日省红十字会初审意见（盖章）年月日定点医院评估意见（盖章）年月日省红十字会救助意见（盖章）年月日此处粘贴相关户籍资料、贫困证明及病历资料: