十二指肠溃疡出血临床路径（县级医院版）.docx

十二指肠溃疡出血临床路径（县级医院版）1卜二指肠溃疡出血临床路径（县级医院版）一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为十二指肠溃疡出血（ICD1.0：K26.001/K26.401）.（二）诊断依据。依据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民丑生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:44952）等。1.慢性、周期性、规律性上腹难受。2 .有呕血和/或黑便。3 .胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。依据临床诊疗指南-消化系统疾病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:44952）等。1 .维持生命体征平稔。2 .选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。23.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。（四）标准住院日为为7788天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。2 .已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血，仅用药物治疗的患者。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不须要特别处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血：（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能：（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声:（4）胃镜检查。2 .依据患者病情可选择的检查项目：腹部CT（增加）；血型、输血前检查（须要输血患者）；幽门螺旋杆菌检测。（七）治疗方案和药物选择。1 .建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、饱萄糖、等渗液）,出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代3用品）。2 .必要时苴入胃管、心电监护。3 .下列患者应考虑输血治疗：（1）收缩压90nmHg,或较基础收缩压降低30InmHg；（2）血红蛋白70g1.,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽；（3）心率120次/分。4 .抑酸药物。（1）质子泵抑制剂（PPI）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2） H2受体拮抗剂（H2RA）类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。（3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。5 .内镜检查。（1）经过主动内科治疗72小时仍有活动性出血者，依据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。（2）主动订正循环衰竭，为内镜检查创建条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。6 .住院期间止血后处理。（1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。建议抗HP治疗为抑酸剂停药2周以后4（2）血止后2448小时可逐步曳原进食。7 .出院后处理。（1）全部患者服用标准剂量质子泵抑制剂达68周，或H2受体阻断剂8周。（2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（1014天）。（3）黏膜爱护。（4）门诊随访，激励变更生活方式，戒烟酒，健康饮食。（八）出院标准。1 .活动性出血已止。2 .已经起先进食，一般状况良好。3 .没有须要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及缘由分析。O1 .依据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变更状况估计病情严峻程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g1.以下的高危患者，应转其他路位。2 .须要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。3 .因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭，缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。4 .收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜5室和有阅历的内镜医师；可供应24小时服务的血库：具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。6二、十二指肠溃疡出血临床路径表单适用对象：第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院口期：年月日出院日期：年月日标准住院日：78日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作口询问病史及体格检查口完成病历、写口支配入院常规检查口上级医师杳房及病情评估口依据病情确定是否输血口签署输血同意书、抢救同意书口上级医师查房完成入院常规检查口依据病情确定是否输血口完成上级医师杳房记录等病历书写事点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规口一级/特级护理口病重/病危口禁食水，记出入量口静脉输液（方案视患者状况而定）口静脉抑酸药PPI类药物：可选其中之一奥美拉噗：40mg次，静脉滴注，bid；兰索拉嘎：30mg次，静脉滴注，bid；泮托拉理：40mg次，静脉滴注，bid；止血药物（依据病情）选择1-2种血凝酶IKU静滴qd酚磺乙胺0.75静滴bid维生素K1.20mg静滴qd第甲苯酸0.4静滴qd城甲环酸1.0静滴qd静脉补液（视患者状况定）对症治疗临时医嘱：必要时:可冰盐水+去甲肾上腺素口服（法去甲肾上腺素20-50m1./次po酌情反曳运用）口必要时：垂体后叶素02U-O.4Umin持续静滴，止血后0.1U-0.2Umin维持数天口必要时：生长抑素及类似物静脉泵入：选择下列之一生长抑素：250ug静注后250ugh维持72h奥曲肽：100ug静注后25ugh维持72h口血常规、尿常规、大便常规+港血口肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能长期医嘱：消化内科护理常规口一级/特级护理病重口禁食水，记出入量口静脉输液（方案视患者状况而定）静脉抑酸药，同前日口止血药物（依据病情）：同前临时医嘱：静脉垂体后叶素或生长抑素及其类似物（必要时）口输血医嘱（必要时）口心电监护（必要时）口监测中心静脉压（必要时）口保留胃管记量（必要时）口腹部CT（必要时）口监测血色素变更7口胸片、心电图、腹部超声口胃镜检查，必要时内镜下止血口输血医嘱（必要时）口血型、输血前检查（必要时）监测中心静脉压（必要时）口保留胃管记量（必要时）口心电监护（必要时）主要护理工作口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教（溃疡病的学问）病情变异记录口无口有»缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.护士签名医师签名8时间住院第3天主要诊疗工作口活动性出血已停止。仍有活动性出血，无法限制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案口了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且须要抗菌治疗者可起先用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试复原患者既往基础用药口确定能否拔除胃管，允许患者进流食口住院医师完成病程记录，接着监测重要脏器功能重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规口一级/特级护理口静脉抑酸药；同前口既往用药口起先进流食（出血已止者）口静脉输液（出血已止者可适当削减输液量）临时医嘱：抗幽门螺杆菌治疗（必要时）：加用锡剂的四联疗法口静脉垂体后叶素或生长抑素及其类似物（必要时）口心电监护（必要时）口监测中心静脉压（必要时）口血常规、肝肾功能、电解质口记24小时出入量口其他医嘱建议抗HP治疗为抑酸剂停药2周以后主要护理工作视察患者病情变更心理与生活护理口指导患者饮食病情变异记录口无口有，缘由：1. 2.护士签名医师签名9IO日期住院第47天住院第8天（出院口）主要诊疗工作上级医师查房,评估病情变更住院医师完成病程记录视察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等，确认出血已止，病情稳定口病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书），证明仍有活动性出血者须转入其他路径口依据一般状况和进食状况确定能否出院口上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院口完成出院记录、病案首页、出院证明书等口向患者交代出院后的留意事项，如I：返院熨诊的时间、地点，发生紧急状况时的处理等重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规口二级护理口流食、半流食口静脉抑酸药：同前临时医嘱：抗幽门螺杆菌治疗（必要时）口依据患者病情复查：血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质口胃镜检查（必要时）出院医嘱：口口服PPI/H2RA（总疗程68周）治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程1014天）口粘膜爱护剂口定期门诊随访口调整生活方式主要护理工作视察患者状况心理与生活护理口指导患者办理出院手续病情变异记录口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.护士签名医师签名