4.4.8-介入诊疗操作规范.docx

介入诊疗操作规范血管造影一-全脑血管造影术【适应证】1 .颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。2 .自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血的病因检查。3 .头面部富血运性肿瘤术前了解血供状况。4 .观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿痛的定性。5 .头面部及颅内血管性疾病治疗后受查。【禁忌证】1 .有严重出血倾向或出血性疾病。2 .有严重心、肝或肾功能不全者。【操作技术】1 .常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部；2 .局麻不采用Se1.dinger技术置入血管鞘；3 .在透视下依次行全脑血管造影，包括颈内、颈外动脉，双侧推动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。血管迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助：4 .怀疑缺血性痛变或老年患者应自下而上分段行各主动脉弓造影和弓上各级血管造影；5 .必要时在行颅内血管造影时使用旋转DSA或3DDSA等DSA的特殊功能。【并发症预防及处理】1 .穿剌和插管所致并发症暂时性动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤和动静脉痿、插管器械动脉内折断、动脉切割、动脉粥样硬化斑脱落、血管破裂、血肿形成、气栓；2 .对比剂所致并发症休克、惊厥、喉头水肿、喉头或（和）支气管痉挛、肺水肿、急性肾功能衰竭、横断性脊髓炎、癫痫、和脑水肿。二.肺动脉造影【适应证】1 .肺动静脉痿2 .周围肺动脉狭窄3 .肺栓塞【禁忌证】1 .药物有关禁忌证2 .肺水肿和重度肺动脉高压3 .休克【操作技术】1 .局麻下采用Se1.dinger技术插入心导管。2 .测量右心房压力曲线及从肺动脉至右心室连续拉出测压力曲线，观察记录心电图。3 .将导管置于右心室流出道附近或肺动脉主干中段。5.缺血性紫络型心脏病手术前需了解肺内侧支循环情况。【禁忌证】1 .穿刺部位皮肤感染和严重凝血机制障碍。2 .严重心肾功能不全和全身衰竭。3 .对比剂有关禁忌证。【操作技术】1 .参照复习近期（1周内）平片和其他检查结果。2 .用Se1.dinger技术穿刺股动脉成功后将导管插到第46胸椎的水平，导管头朝向胸主动脉侧壁，上下推拉导管导并寻找支气管动脓的开口。如找不到支气管动脉，则应使导管头朝向胸主动脉的前后壁继续上下推拉或加大寻找范围。3 .导管进入支气管动脉开口后导管头部会停止摆动，推注Im1.左右的对比剂，“冒烟”证实在支气管动脉内后，固定导管准备造影。4 .造影：对比剂量为35m1.,用手推注或压力注射器低压注射。【并发症】1 .对比剂有关的并发症。2 .脊锄损伤。3 .穿刺和插管所致的并发症。四.下座管脉造影【适应证】1 .下腔静脉阻塞、癌栓。2 .Budd-Chiari综合征。3 .下腔静脉压迫（腹部肿块、腹膜后淋巴结）。【操作技术】1 .穿刺法自单侧或双侧股静脉直接穿刺注入对比剂。单侧者注射对比剂总量4050M1.,双侧者注入对比剂3040M1./每侧,34S内注完。2 .导管法自股静脉插入导管，将导管头置于情静脉或下腔岸脉内，然后注射对比剂3040M1.,【并发症预防及处理】1 .穿刺和插管技术有关的并发症，如动脉痉挛、静脉痉挛、血栓性静脉炎、局部血肿、动脉血栓形成、血管破裂、插管器械在静脉内扭折或断落栓塞血管。2 .穿刺部位局部感染。五.选择性肾动脉造影【适应证】1 .采用非损伤性检查方法无法明确肾肿块性质时。2 .肾移植术后观察早期排异反映所致的肾内血管改变和肾移植后高血压。3 .经各种方法检查血尿原因仍不明确。4 .疑肾内小血管瘤、动静脉痰及微小动脉瘤等。5 .疑为肾动脉高血压者，须明确病变范围、程度，拟行血管内介入治疗或肾移植者。6 .拟行肾部分切除者，术前进一步明确病变侵犯范围。【禁忌证】1 .药物有关禁忌证。2 .严重心血管功能不全、败血症、急性全身感染以及其他原因所致的全身情况较差。3 .严重凝血功能障碍。4 .穿刺插管部位局部感染。【操作技术】在充分术前准备的基础上，局部麻醉，采用Se1.dinger技术穿刺所选择的入路动脉，先置入猪尾导管，并将导管头端至于第一腰椎水平后，行腹主动脉造影（一次对比剂总量3040m1.,流速15-20m1./秒）。后置入直头或弯头导管或选择性肾动脉造影导管至第一腰椎水平后，把引导钢丝取出，导管前端恢复原有曲度，在透视下将导管上下移动，使导管头端滑入肾动脉内，行病变侧肾动脉造影（一次对比剂量为6'12m1.,流速为36m1.秒）。【并发症预防及处理】1.穿刺点局部血肿。对血管硬化、高血压者术前适当降压，尽可能只穿破血管前壁，术后压迫止血时间相对延长。术后卧床2448小时。2.动脉或静脉痉挛、可导致动脉或静脉血栓形成，严重者引起肢体坏死、血栓性静脑炎及肺栓塞。注意观察足背动脉搏动。应用抗生素3天。3 .假性动脉痛、血管破裂。穿剌及插管技术熟练、手法轻柔，解剖部位准确等可预防。4 .导管在血管内折断。插管手法轻柔及一次性应用造影导管虽然使检查费用增加，但可明显缄少此类事件的发生。5 .对比剂有关并发症，仍以预防为主，发生时积极抢救。六.胃肠道动脉造影【适应证】1 .疑胃肠道及肠系膜血管畸形。系膜血管畸形。2 .胃肠道血管病变：（其、假性）动脉瘤、血管疮（海绵状血管搐、混合性血管瘤等）。3 .胃肠道血管肿疮：包括血管内皮瘤、血管肉瘤、卡波西（Kaposi）肉瘤。4 .胃肠道缺血性病变：急（慢）性肠系膜动脉栓塞与血栓形成。5 .作为食管胃底静脉曲张、胃肠道肿瘤介入治疗前的常规血管造影检查。栓塞与血栓形成。6 .作为食管胃底静脉曲张、胃肠道肿瘤介入治疗前的常规血管造影检查。7 .胃肠道出血。【禁忌证】1 .对比剂有关禁忌证。2 .任何原因所致全身（心、肺、肝、肾）情况衰竭。3 .不能纠正的出血和凝血功能障碍。障4 .可能发生血栓脱落的疾病，如风湿性心脏病等。5 .穿剌部位局部皮肤感染时。【操作技术】1 .胃肠道病变的选择性或超选择性血管造影，应按不同部位病变选择不同的靶血管进行。食管远端、胃、十二指肠病变作腹腔动脉及其分支造影；胃肠吻合口、小肠、右半结肠病变作肠系膜上动脉及其分支造影；而左半结肠、直肠病变则进行肠系膜下动脉及其分支造影。2 .经皮穿剌从股动脉SeIdinger插管技术插入导管，如作超选择性动脉造影则所用导管应使用4F5F导管，甚至微导管）。3 .用前进法或后退法插入腹腔动脉和肠系膜上动脉造影。用后退法插管插入肠系膜下动脉造影。在上述插管过程中，每隔数分钟就应用肝素生理盐水溶液数亳升冲洗导管及导管睇。待导管置入靶血管内后，注射对比剂数毫升，血管显影证实导管所在位置无误，即可用商压注射器注入对比剂进行造影检查。每次造影均应包括动脉期、毛细血管期和静脉期。【并发症预防及处理】1.对比剂有关并发症。动脉通畅者。6 .血管造影示基底动脉中段动脉粥样硬化血栓形成但有良好侧枝循环。7 .既往有出血性脑血管病史。8 .严重的心、肝、肾功能不全、9 .不能控制的高血压（收缩压226Kpa.舒张压13.3Kpa）.【术前准备】1 .常规术前准备。2 .微导管：市售可供神经介入用微导管和微导丝等。【操作技术】1 .操作过程在局麻或全身麻醉下进行。2 .常规行全脑血管造影，了解血管闭塞部位和侧枝循环状态。3 .全身肝素化。4 .将56F导引导管置于患侧颈内动脉或椎动脉内并连接灌注线。5 .微导管在微导丝导引，在路经图下将微导管置于血栓之间。如不能穿过血栓者，尽可能将微导管靠近闭塞动脉附近，然后即可行溶栓。在溶栓过程中，每30分钟作一次造影以了解血管再通情况并检查病人神经功能改变。6 .溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。【术后处理】1.留置动脉鞘管，当凝血活靠时间降至正常值2倍以下可拔除动脉鞘管。4 .其他原因所致的有血流动力学意义的肢体动脓局限性狭窄或闭塞。5 .血管移植术前病变血管扩张的辅助措施，或因缺血造成截肢术前试行挽救肢体或降低截肢水平。【禁忌证】1 .严重心、肝、肾功能不全，或凝血机制异常。2 .有动脉瘤形成。3 .狭窄段有溃疡或严重钙化者（须配合支架植入）。4 .大动脉炎活动期。【术前准备】（一）病人准备1 .常规术前准备，尤其应重视凝血机制的检查。2 .向患者简要介绍PTA操作过程、拟解决的问题、可能的风险等.以取得患者的理解和合作。并签署手术同意知情书。3 .患者术前可口股必要的降压药（高血压病人），阿司匹林等。4 .术前4小时开始禁食。同时患者充分水化对介入治疗更有利，可加快对比剂经肾排泄和降低肾毒性。（二）器械准备当遇到血管坚固的狭窄和闭塞时，需用长稚形导管进行预扩张，如StaP1.evanAnde1.扩张导管。【操作技术】1.动脉穿剌插管置鞘。对侧股动脉穿剌插管，通常应用于鹊总动脉和股总动脉闭塞或高位股浅动脉病变，可以使PTA操作更方便。双侧囊。根据病变血管范围选择球囊长度。长段血管病变可用IoCm长球囊扩张，透视监视下沿导丝把球囊导管放置到需要治疗的病变血管段，并根据球囊两端不透X线标记精确调整球囊位置。球囊扩张和抽吸可用一次性手推注射器或机械性压力枪。一般建议用IOm1.注射器。用1：1对比剂和生理盐水混合液，透视监视下扩充球囊，持续30秒以上，一般13分钟。球囊扩张时应在透视下监视球囊形状，当球囊扩张变形或呈现椭圆形时，提示球囊有发生破裂的危险，应立即减压和停止操作。PTA后应复查血管造影观察病变血管再遇情况，有无残余狭窄和血栓存在。用注射器负压抽吸球囊，将球囊导管经导管鞘退出。PTA后导管期可保留6-12小时。因为PTA穿刺部位血管壁的损伤相对大和病人应用抗凝剂，穿刺点压迫时间比通常血管造影时间长。【并发症及其防治】1 .穿刺部位出血和血肿。根据病变血管管径尽可能选择较细的导管鞘和球囊导管。操作时尽量轻柔，避免暴力，减少局部血管损伤或出血。通常主张PTA后6-12小时再激出导管鞘，穿刺点压迫时间比博规血管造影时间延长，如出现局部血肿可采用加强压迫，超声导向下压迫或超声导向下抽吸等，必要时外科手术干预。陈旧性血肿采用物理疗法，如热敷等促进血肿吸收。2 .动脉痉挛。由于导管或球囊刺激可引起局部动.脉痉挛，这时应该停止操作，并经导管局部注入血管扩张药或麻醉剂解除血管痉挛，如普鲁卡因，塔粟磁等，也可静脉点滴或舌下含化硝酸甘油。3 .血栓形成。PTA患者术中和术后肝素化非常重要。当导管到达病变血管后，首先经导管团注5000单位肝素，再经静脉以100O-2000单位/小时缓慢滴注肝素盐水，完全肝素化的标准是患者部分凝血酶原时间超过正常值23倍。术后2-3天内继续以500-1000单位/小时静脉滴注肝素盐水。患者可在术前开始口服150300mg阿司匹林，术后一般服用至少36个月。4 .末端动脉栓塞。对于急性血栓和末端动脉栓塞，可采用经导管血栓和栓子抽吸术或局部溶栓术。通常溶栓和栓子抽吸两种方法结合用疗效更佳。5 .动脉夹层、穿孔。轻度内膜夹层和狭窄不需要处理，通常不影响患者的长期结果。但对于鹘动脉夹层，残余狭窄超过30%和股动脉残余狭窄超过40%50%,则需要内支架治疗。操作粗暴，用力不当，可造成动脉穿孔甚至破裂，为严重并发症，需要外科治疗。八.鼻M介入治疗【适应证】有下列情况的鼻邮患者：1 .后鼻孔填塞失败。2 .不适合后鼻孔填塞。3 .不能耐受手术。【禁忌证】1 .心、肝、肾、肺功能不全者2 .碘过敏