上睑下垂临床路径(2019年版).docx

上睑下垂临床路径（2019年版）一、上睑下垂临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为上睑下垂（1CD-10：Q10.10）,行上睑下垂矫正术（ICD-9-CM-3:08.31/08.32/08.33/08.34/08.35/08.36）o（二）诊断依据根据眼科学（赵堪兴，杨培增主编，人民卫生出版社），眼科临床指南（PPP）（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会译，人民卫生出版社，2006年）。1 .上睑缘的正常位置在上方角膜缘和上方瞳孔缘的中部，具体位置有小的差异，正常情况下睁眼平视时，上睑缘约位于角膜缘下2mm；排除额肌作用下，上睑缘遮盖角膜2mm即可诊断上睑下垂。2 .鉴别诊断：（1）因神经系统疾病如重症肌无力、霍纳综合征（Hornersyndrome）、动眼神经麻痹，以及其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂。（2）颌动瞬目综合征JawWinkingsyndrome,亦即MarCUS-GUnn现象(MarcusGunnphenomenon)。(三)治疗方案的选择根据眼科手术学理论与实践(George1.Spaeth原著，人民卫生出版社，2005年，第3版)。1 .先天性上睑下垂：(1)轻至中度上睑下垂，因为瞳孔可以部分或全部暴露，故较少发生形觉剥夺性弱视，故可以在患者年龄较大，可以配合局部麻醉后手术矫正，如考虑社会心理因素，可以在学龄前期即35岁手术。(2)重度上睑下垂，因瞠孔全部遮盖，仰头视物，为预防形觉录I夺性弱视及脊柱发育问题，可在3岁左右手术。2 .后天性上睑下垂：(1)外伤性上脸下垂，急性外伤可行提上睑肌修复。如为陈旧性损伤，则待局部瘢痕组织软化后可考虑手术。(2)腱膜性上睑下垂，影响外观和生活即可手术。(3)动眼神经麻痹，重症肌无力及其他后天性上睑下垂,首先治疗原发病，待原发病稳定半年以上可考虑手术。3.根据患者病情选择手术方式：包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶条悬吊术、MU1.1.er肌缩短术和联合筋膜鞘(CFS)悬吊术等，建议手术设计重睑切口，隐藏术后切口疤痕。(四)标准住院日为47天(五)进入路径标准1 .第一诊断必须符合ICD-10：QiO.10上睑下垂疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）12天1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规。（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；。（3）心电图、X线胸片（全身麻醉患儿）。2 .眼部专科检查：（I）检查视力、屈光状态和矫正视力。（2）检查睑缘角膜映光距离、睑裂大小、提上睑肌肌力、额肌肌力和上睑下垂量。（3）检查眼位、眼球运动，重点检查上直肌功能。（4）检查有无贝尔现象（Be1.Iphenomenon）和上睑迟滞现象。（5）检查有无颌动瞬目综合征，必要时进行新斯的明试验。3 .根据患者病情可选择超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。其中硅胶条悬吊术患者因异物植入可考虑术前预防性静滴给药，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。2 .选用喳诺酮类或妥布霉素（儿童）类眼液，预防性用药时间为13天。（八）手术日为入院第23天1 .麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉（儿童）。2 .手术内固定物：无。3 .术中用药：麻醉常规用药。（九）术后住院恢复34天1.必须复杳的检查项目：（I）角膜上皮、上睑、结膜情况。（2）缝线位置、切口对合情况。（3）眼球运动情况和贝尔现象。4 .术后用药：术后给予喳诺酮类或妥布霉素（儿童）类滴眼液预防感染，用药时间34天；根据患者眼睑闭合不全情况，酌情使用人工泪液滴眼液及眼膏，用药时间34天。（十）出院标准1 .伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。2 .没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十一）变异及原因分析1 .术前实验室检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2 .有影响手术的合并症，如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫、暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。二、上睑下垂临床路径表单适用对象:笫一诊断为上喷下垂(ICD-10；H02.1.Q10.10)行上膝下垂矫正术(1.CIb9YM-3:08.3)患拧好名：性别，一年龄，一门诊号；住院号，(EKIIWh年一月一日出院日期：年一月日标准住院日：47天时间住院第1天住院第12天住院第23天(手术日)主要诊疗I作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开实验室检查单或补充完善 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师交房 完成术前准备与术前评估 行术前讨论，确定手术方案11完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小站、上级医师有房记录等精历书写 签手术知情同意书 向患者及家属交待围术期注就事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交待病情及术后注意事项点医W长期医事 眼科三级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼临时医事 血常规、尿常规、肝肾功能、健血功能、感染性疾病筛查 需全麻音查X线胸片、心电图 超声心动图必要时)长期医事 患者既往祭础用药，时医事术前医嘱: 常规准备明日在“部麻晴或全身麻醉下行上眼下垂矫正术:额肌婚抵吊术、额肌筋腴闱悬吊术、硅胶条悬用术、陶筋眼世吊术：提上睑肌前徙、缩短或折注术、联合筋腰躺悬吊术、M(H1.er肌缩短术 术前禁食.禁水(全身麻醉患者 术前术眼结膜囊冲洗长期医事 眼科术后二级护理 饮食 抗菌转物滴眼液点术眼 抗菌药物眼青滁术眼临时医事今日在局部麻醉或全身麻醉下行上畛下垂矫正术：额肌籁悬吊术、颔肌筋膜附悬吊术、硅股条世吊术、阔筋.膜悬吊术；提上腺肌前徒、缩短或折注术、联合筋腴新悬吊术、如Her肌缩短术 伤11冰敷主要护理I作 病区环境及医护人员介绍 入院护理评估 医院相关制度介绍 执行医嘱 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用约等应注意的问题 完成护理记录单书H 指导患者尽快适应精区环境 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检杏、用药等应注懑的问璃 术前心理与生活护理 健康宣教：术前术中注意事项 执行手术前医眦 完成术前护理记录单H号 观察牛.命体征变化 伤口淮出 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后灰则 完成手术为H护理记录单书写 观察动态柄情变化，执行医收 介绍相关治疗.检查、用筠等成注意的问应一情异录病弊记口无口有,原因：1.2.口无口有.原因：1.2.无口有原因：1.2.伊士赛名医师签名时间住院第35天（术后第12天）住院第56天（术后第3天住院第7天球S第4天出击）主要诊疗工作上级医师查房,观察病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意眼隐肿胀斑血程度，眼畛瞪缘位置,睑裂闭合不全程度 观察有无结膜脱垂，角膜是否清亮,角膜上皮是否有脱失上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，观察切口愈介情况，明确是否出院住院医师完成常规知历书写完成出院记录、病案首页、出院证明书向妙者及家愿交待出院后的注意”夜，如返院笑诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理£要医长期医事 眼科术后二级护理 饮食 抗菌药物滴眼液点术眼 抗防药物眼甘涂术眼时医事 术眼常规换药 术眼敷料包扎、伤口冰敷长期医事 眼科术后二缎护理 饮食口抗衡药物滴眼液点术眼 抗倒药物眼膏涂术眼一时医事 术未常规换药出院医事出院带药 术眼抗菌转物眼音涂眼 术眼润眼凝胶涂眼 术后710天拆除术跟上限腌皮肤缱线（门诊） 术后复诊 弱觇治疗主要护理工作 执行术后长短期医也 健康宣教：手术后相关注意事项介绍有关患者康复般炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、观察术眼:倒腿/结膜脱垂/暴落性向膜炎/睑缘位温/肿胀程度 执行医嘱，落实护理措撼 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单 执行术后长短期医也 监洲患者生命体征变化、观察术眼，倒腿/结膜脱垂/暴常性用膜炎/险缘位置/肿胀程度 执行医联，落实护理措施 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单出院指将及注意那项执行医事、完成出院护理记录单情异录病如I无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.口无口有，原因；1.2.护士签名医师签名