企业信息申报材料册(格式样本).docx

附件1：封面生产企业信息材料（企业主体册）生产企业（进口药品国内总代理）名称（盖章）:生产企业信息材料书目装订依次材料名称材料要求标准格式审核1企业主体册封面见附件12生产企业基本信息状况表见附件23企业药品汇总表见咕件34法定代表人授权书见附件45药品生产许可证（进口药品全国总代理商供应药品经管许可证）复印件6企业法人营业执照复印件7CGMP认证证书（进口药品全国总代理商供应GSP认证证书复印件8迸口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明复印件92010年度单一企业增值税纳税报表（应体现出全年销售撇，连有税务稽核章）复印件10供货承诺函见附件5注：以上材料按上述依次装订成册,全部材料均运用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。初审人：攵审人:时即时间:（此页打印在企业主体册封面的反面）生产企业基本信息状况表单位全称企业类型有限而任公司口，股份有限公司口,中外合资企业口全民全部制企业口.集体全部制企业口，独资企业口2010年度树作额（万元）具体地址受权人姓名联系电话手机传出电话电子信箱受权人身份证号其他联系方式邮政端码通信地址省市地区（市、州、盟县（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇）（村）营业执照注册号单位名林法人姓名总位地址经苕范围注册资金（万元）发证时间营业执照有效期至：许可证号药品生产许可证范用生产许可证布效期至：说明，1、本我作为企业信息重要组成部分,务必仔细填写不得涂改,并加盅的位公章:2、企业应保证本表所取（内容真实有效,如与事实有出入，则视为无效。附件3：企业药品汇总表生产企业名称产生数个,第页，共S«水号产A分A医保书目序号农保书目序号药品名稼剂量般格单位转换比包装材质剂量特点质鱼类型«««府零售价生产批件批准文号（进口药品注国证号）国家药品本位码通用名育品名12345678910说明，1、药品通用幺称必需依据药品生产批件或药品说明书上的iE式品名填写.2、“剂型”依据药品说明书的实际剂型埴耳，如“薄膜衣片、冻干粉针、胶囊剂”等.3,炳换比为投标产品的实际包装数，如OjK*12片，则转换比为12：注射剂、外用商剂、滴眼剂、滴鼻剂等转换比统一地为1。1、注射剂的“包装材质”选择填写以下顶：“玻璃板、阻瓶、软袋、软袋双阀、直立式软袋”；“剂型特点”选择填写以下顶：“溶媒或冻干粉针，一般粉计”，其它剂型不域.5、“侦量类型”依据企业侪品基本信息状况表中选择的类型地写。6、医保书目、农保书目序号以2。IQ年版安徽医保药品书目和201。年版安徽省新农合报销药品书目为准，并标注“化学、中成药7、产品分册号应与“药品信息资料册”装订的产品序号一样，以便比照审核。安徽省采集药品生产企业信息及药品信息法定代表人授权书致：安徽省医药集中选购服务中心本授权甘声明：位于（公司地址）的（公司名称）的法定代表人姓名）代表本公司授权_（受权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产的药品或进口总代理的药品（具体见企业药品汇总表,以本公司名义全权处现包括递交企业及药品信息材料，上报、维护、确认平台相关信息等一切与之彳!1关的事务，并保证所供应的费质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿担当因密码泄漏、操作失误等所造成的全部货仔.本授权书干年一月_日签字生效,特此声明.授权期限内若变更合法代理人（受权人），须正新递交法人授权书。法定代表人签字和羡童授权单位名称和蕊章联系电话（受权人居民身份证复印件粘贴权人居民身份证复印件粘贴反面此页供应药品生产许可证（进口药品全国总代理商供应药品经营许可证）的复印件此页供应营业执照的复印件此页供应GMP认证证书（进口药品全国总代理商供应GSP认证证书）的复印件此页供应进口药品国内总代理供应代理协议书或由国外生产商出具的总代理证明；此页供应2010年度单一企业增值税纳税报表（应体现出全年销售额，盖有税务稽核章）的复印件附件5供货承诺函我单位生产商或进口药品总代理名称）是合法注册的药品生产企业（或进口药品总代理商），承诺本单位企业药品汇总表中的药品如能在安徽省药品集中招标选购项目中中标，保证对安徽省内全部参加招标选购并有用药需求的医疗机构供应。我单位保证严格依据安徽省药品集中招标选购项目实施方案和药品购销合同的要求，刚好供应合格的药品和完善的服务。如有违约，自愿按有关规定，接受惩罚。特此承诺。企业名称和盖章:法定代表人签字和盖章：联系电话：日期: