儿科肺炎病历模版.docx

主诉：咳嗽3天，加谟伴发热、气急3天现病史：患儿于12月1日起，在若凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.539.5©(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绢。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，U服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿与围产期状况第一胎第一产，足月顺产，于2008年3月3日生于妇幼保健院，娩出时体重3.1.kg,apgdr评分10分，无畸形与出血。母妊娠期体健,无感染发热史，无药物过敏与外伤等病史母乳喂养，按时添加辅食。生长发育正常，按时预防接种。既往史：6个月后患感冒、支气管炎各一次，平常睡眠易惊醒，无外伤手术史，无药物与食物过敏史。否认“结核"病史。家族史：父母体健，家庭成员中无支气管气喘，无遗传病史与传染性疾病史。父母非近亲婚配。体温39°C(R),脉搏140/min,呼吸38/min,体重8kg。发育正常，养分良好，自动体位，神志清晰，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前肉2.0X2.0Cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发纤1.咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟与肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增加，双肺中卜.部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min,节律齐，各瓣音区未闻与杂音。P2>A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝卜.缘在右锁骨中线肋缘F2.5cm,质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱与四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯基征阴性。首次病程（一）诊断探讨本例临床特点为：1 .9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。2 .有轻度呼吸困难的症状体征。3 .双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。4 .白细胞计数和中性粒细胞分类计数上升。5 .有佝偻病的临床表现。依据以上临床特点考虑以下疾病：1 .呼吸道合胞病毒感染2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。常为低热，呼吸困难、缺氧症状严峻，两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常V1.OX1.o9/1.。本例患儿已9个月，发热较高,两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。必要时，可行病毒学检查解除。2 .腺病毒性肺炎2岁以下小儿多见。起病急骤，12日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量样，白细胞计数高。所以临床也不支持本病。有条件可行病毒学检验解除。3 .肺结核该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。4 .急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎经常由支气管炎向下扩散而来。支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成.支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X线胸片也常仅衣现为肺纹理增多、增粗。本例患儿两肺nJ闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。依据临床过程和白细胞计数上升，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。（一）检查安排1 .送咽拭培育、行抗生素敏感试验。2 .如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培育，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。3 .行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。4 .必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。5 .必要时送标本行病毒学检验。6 .腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酪测定。（三）治疗安排1 .吸氧，必要时2 .选用氨节青得素静脉滴注，每天12次主体温正常、肺部罗音消逝。3 .止咳、祛痰等对症治疗。N38.5C时应用退热剂降温。4 .亲密视察呼吸、脉搏、心率与肝脏改变，如出现心衰。即用强心利尿剂。5 .病愈后予抗佝偻病治疗。