催缴住院医疗费用通知书.docx

新汶矿业集团中心医院催缴住院医疗费用通知书忠者姓名性别年龄科别病案号敬重的患者：您年_月一日因入院，入院诊断:。住院时交押金人民币元，现已用完，至今已欠医疗费用O1、请您在收到本通知日内到我院住院部交费处补交押金元：2、在您刚入院时，您卷署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额缴纳医药费用，请您履行您的承诺：3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在日后将视作您放弃治疗，医院将给您实行维持生命的一般治疗。此措施将有可能产生下列后果：1.您治疗的时间将延长；2,您原有疾病可能加重或复发：3 .您以后的治疗可能会增加困难；4 .您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能豆或增加；5 .其他：4、假如您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行担当。附诊疗费用清单我已向患者说明过此通知书的全部条款，我认为患者或患者托付代理人己知并理解了上述信息。医师签字：签字时间：年月一日时分签字地点：患者签字：托付代理人签字：签字时间：年_月_曰_时_分签字地点：注：隹议采纳一式两份，一份交由患方保存，另一份归筋历中保存.