傅健分析——引起干燥综合症的因素及特点.docx

傅健分析一引起干燥综合症的因素及特点傅健分析引起干燥综合症的因素及特点引起干燥综合症的因素及特点干燥综合症(SS)是一种累及全身外分泌腺的慢性炎症性自身免疫性疾病，主要侵扰泪腺和唾液腺，以淋巴细胞、浆细胞浸润为特征，可引起腺体分泌削减，出现眼、口干燥症状。腺体外系统(如呼吸道、消化道、泌尿道、神经、肌肉、关节等)亦可受累。因此，临床表现多样化。血清中可出现多种自q抗体。SS可单独存在,称为原发性干燥综合症(primarysjogrenssyndrome,pSS)0与其他自身免疫性疾病并存时，称为继发性干燥综合症(secondarysjogrenssyndrome)opSS发病率较高，其发病率仅次于RAe有人报告，人群患病率为04%0.7%0北京协和医院调查，我国pSS的发病率为0.3%。本病的发病率有随年龄增加而增高的趋势，老年人中，pSS的发病率可达3%4病中年女性多发，女性患者约占pSS患者的90%,男女患病比为1：19。平均发病年龄为405岁。干燥综合症的病因有哪些？本病病因不清，可能与下列因素有关:1 .遗传因素PSS有家族聚集倾向，曾有母女、姐妹同时患病的报道。H1.A与疾病相关性探讨提示，H1.A-B8、DR3与SS相关：但不同种族的SS与不同的H1.A相关。北京学者发觉，我国该病患者H1.A-DR3、DR52、DR2基因频率明显增加，与发病呈正相关；而H1.A-DR5、DR9基因频率则明显降低，与发病呈负相关。进一步探讨发觉，抗SSA抗体和抗SSB抗体与H1.A-DR52有明显相关性。2 .病毒感染（I）EB病毒近来发觉，SS患者的唾液腺和泪腺中有EB病毒的早期抗原和DNAo有人在SS合并肾小管酸中毒患者的肾小管上皮细胞内发觉有EB病毒的包囊和核小体，表明SS患者体内EB病毒处于活跃复制状态。但亦有人持反对看法，其依据是正常人唾液腺中也可测到EB病毒的DA。（2）HCV携带HCV的转基因小鼠的外分泌腺可出现类似SS的病理变更，即小涎腺中有淋巴细胞浸润，故认为SS可能与HCV感染有关。（3）逆转录病毒逆转录病毒H1.V的感染者，可出现口干、腮腺肿大等SS样症状。因而推想，SS发病可能与一些逆转录病毒的感染有关。3.臼身抗原SSA、SSB属F1.身成分，细胞凋亡时，其确定簇被暴露，可导致机体产生自身抗体；fodrin蛋白，也可在细胞凋亡时出现：腺上皮细胞异样。干燥综合症发病机制如何？在多种因素作用下，机体免疫功能变更，T、B淋巴细胞分化、成熟及功能异样，造成SS患者组织炎症性及破坏性病变。（1）体液免疫异样多数患者有高球蛋白血症，其中以球蛋臼增高最为显著。免疫球蛋白IgG.IgM.IgA均可增加，以IgG增高最多见。患者体内有多种自身抗体，如ANAsRF、抗唾液腺上皮细胞抗体、抗腮腺导管抗体、抗甲状腺抗体、抗SSA及抗SSB抗体等。80%SS患者血中循环免疫夏合物增高。以上结果均证明，SS患者存在体液免疫异样，有B细胞多克隆及寡克隆活化，B细胞功能亢进，产生大量自身抗体和免疫熨合物，从而形成免疫炎症性损伤。（2）细胞免疫异样SS受累腺体中有大量淋巴细胞浸润。用单克隆抗体探讨发觉，浸润的淋巴细胞中大部分为T细胞（B细胞仅占浸润细胞的20%）,尤其是Th细胞，Th/Ts之比为3：Ie在Th细胞中，又以Th1.细胞为主，Th2细胞活性降低，T抑制细胞功能亦下降。以上结果提示，T细胞在SS发病中可能起确定性的作用。干燥综合症临床表现特点多数患者起病隐袭，缓慢进展，可累及多系统，表现困难，是一全身性疾病。(1)全身症状约66%SS患者自觉乏力。部分患者可以乏力为起病的主要表现。可伴发热，多为低热，少数病例也可表现为高热。体重下降。(2)皮肤、粘膜皮肤干燥如鱼鳞病样。可有过敏性紫搬样皮疹(因高球蛋白血症所致)、结节性红施、雷诺现象等。口腔、外阴部粘膜可出现难受性溃疡，阴道粘膜干燥、萎缩。(3)关节、肌肉关节痛发病率高，可达70%,但仅10%左右伴有关节炎，为非侵蚀性关节炎。患者中约3%累及肌肉，表现为肌痛、肌无力等，可由间质性肌炎造成，也可继发于肾小管酸中毒、低血钾等。(4)口干口干轻时，不被重视。严峻时，由于唾液削减,食物刺激和咀嚼不能相应增加唾液分泌,因而造成吞咽困难，进食时需频频饮水。唾液少致舌红、干裂或溃疡、难受，可有唇、颊、口角干裂、溃疡，口臭。半数患者有腮腺和/或颌下腺肿大，严峻时呈松鼠样脸。牙齿呈粉沫状或小块破裂，发黑，胡齿多。部分牙齿仅余残根，称猖獗踽，是干燥征的特点之一。（5）眼下呈干燥性角、结膜炎，眼部干涩、痒痛，有异物感，视物模糊，幕状感，畏光。内眦有粘稠分泌物，晨起时明显。角膜可有浑浊、糜烂或溃疡及小血管增生，严峻时可穿孔。可合并虹膜、脉络膜炎及结膜炎，球结膜血管扩张，眼睑沉重感,视力下降，甚至失明。易合并细菌及病毒感染。（6）呼吸道可有鼻粘膜干燥、妹痂形成、鼻纽、鼻中隔炎；咽喉干燥，声音嘶哑；支气管炎、间质性肺炎或支气管肺炎、胸膜炎、肺不张等。肺部损害中，最常见的是肺间质损害，发生率约15%,可出现血氧饱和度下降，肺弥散功能障碍。胸部X线及CT检查示，肺纹理增多。（7）消化道可有吞咽困难，偶见食道狭窄。70%患者可伴发慢性萎缩性胃炎，导致胃酸缺乏、腹胀、暧气、纳差等，并出现抗胃壁细胞抗体。可有亚临床型胰腺炎。18%44%患者有肝、脾肿大。自身免疫性肝炎是SS的一种特征性表现，血清中出现抗线粒体抗体是该病的指标。可伴硬化性胆管炎，表现为长期黄疸，抗线粒体抗体阳性，转肽酶及碱性磷酸酶上升。逆行胆管造影，见胆管狭窄、扩张。（8）肾脏主要为肾小管及肾间质的变更。严峻时，可伴肾小球损害。可有间质性肾炎。肾小管功能缺陷时，可表现为肾小管性酸中毒。伴远端肾小管受损时，可出现周期性低钾性麻痹、肾结石、肾性软骨、骨钙化等。近端肾小管损害，则有肾性糖尿、氨基酸尿等。（9）其他脏器各水平神经组织均可受累，表现为外周神经炎、颅神经炎等，其中以三叉神经炎最常见。还可出现反夏性浆液性中耳炎、传导性耳聋等。由于多克隆淋巴组织增生，同部及全身淋巴结均可肿大。可有贫血，但血小板削减常见。恶性肿瘤发生率较高，尤其是淋巴瘤发生率较正常人高44倍。持续性腮腺肿大及由高球蛋臼血症变为低球蛋臼血症是易发生淋巴痛的危急征兆。继发性SS易伴发的结缔组织病是RA（35%55%）,其次为S1.E.SSc.DM、MCTD,结节性多动脉炎、桥本甲状腺炎、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等。干燥综合症试验室检查有哪些特点？I.一般检查和免疫学检查常见正细胞正色素性贫血，有时为低色素性贫血。白细胞可削减，6、33%患者有血小板削减，嗜酸性粒细胞增多。ESR增快。显著增高的球蛋白是本病的特征之一，以球蛋白上升为主。免疫球蛋白增高，尤其是IgG.IgM的增高。H球蛋白和冷球蛋白可阳性，有高粘综合征。另一特点为可出现多种自身抗体。约3/4患者RF阳性，常为IgM型。ANA阳性率为17爷68%o抗甲状腺球蛋白抗体和抗胃壁细胞抗体亦可阳性。10%SS患者抗人球蛋白试验和抗线粒体抗体阳性。pSS患者，抗SSA（Ro）抗体阳性率为7075%,抗SSB（1.a）抗体为48%60%其中，抗SSB抗体特异性较高，对pSS诊断有参考意义。这两种抗体与疾病活动性无关。部分患者可杳到抗唾液腺小管上皮细胞抗体。2 .眼部检查（1）泪腺功能测定（干燥性角、结膜炎标准）SChirmer试验535mm滤纸，在5mm处折弯，放入结膜囊内。5分钟后，视察泪液浸润滤纸长度。<10mm为异样（正常15mm）：泪膜破裂时间10秒为异样;角膜染色2%荧光素或1%刚果红染色，裂隙灯下视染色点V1.O个为正常，10个为异样；（2）结膜活检结膜组织中出现灶性淋巴细胞浸润者为异样。上述四项中二项以上异样者，可诊为干燥性角、结膜炎。3 .唾液腺检测（口干燥征标准）（1）唾液流率正常值0.5m1./min；（2）腮腺造影形态异样，导管、腺体有破坏征象，造影剂停留时间延长：（3）同位素造影唾液腺功能低下时，其摄取及排泄均低于正常：（4）唇腺活检下唇活检，可见有淋巴细胞浸润。上述四项中二项以上异样者，为口干燥征。4 .病理泪腺、腮腺、颌下腺等腺体内有大量淋巴细胞浸润，以B细胞为主。腺体萎缩，导管上皮细胞增殖，形成上皮-肌上皮细胞岛。腺管狭窄或扩张，后期被结缔组织替代。腺外淋巴样浸涧可累及肺、肾或骨骼肌等，引起其功能障碍。如何诊断干燥综合症？国内外有许多诊断标准，以欧洲诊断标准（1992年）最为常用。其标准如下：（1）眼干燥症有三个月以上的眼干涩感或异物感，或需运用人工泪液3次/d,有其中一项以上者即为阳性；（2）口干燥症有三个月以上的口干征，或进食时需用水送下，或有反复出现持续不退的腮腺肿大，有其中一项以上者即为阳性；（3）滤纸试验V5mm5分，或角膜染色指数4者为阳性：（4）唇腺活检示单核细胞浸润灶3/4mm2为阳性；（5）腮腺造影、唾液腺同位素扫描、唾液流率三项中任一项阳性者：（6）自身抗体血清抗SSA、抗SSB抗体阳性。凡6项中4项或4项以上阳性者可诊为pSSo本病应与其他可引起口、眼干燥的疾病相鉴别，如淋巴瘤、淀粉样变、血铁素病等。干燥综合症的治疗pSS是预后较好的自身免疫性疾病。肺间质纤维化合并感染、合并淋巴病及肾小球损害是本病致死的前三位缘由。PSS治疗主要包括对症治疗和系统治疗。1 .对症治疗（1）口、眼干燥可多饮水。用人工泪液、润舒等点眼。枸椽酸漱口，可刺激唾液腺分泌，并代替部分唾液。2 %甲基纤维素餐前涂抹口腔，可改善症状。必漱平16mg,3次/d,可改善口、眼干燥症状。（2）低血钾可长期口服钾盐。（3）关节、肌肉难受可服用布洛芬、消炎痛、扶他林等NSAIDs药物。2.系统治疗有系统损害（如神经系统损害、肺间质炎症、肌炎、血液系统损害及肝脏、肾脏损害等）时，应赐予系统治疗。与S1.E相同，多用糖皮质激素治疗，如泼尼松】mg/kgd,口服。可酌情加用细胞毒性药物，如环磷酰胺0.81.0g,1次/月，静滴。稳定后，可改用MTX等口服。尚可用中药雷公藤等治疗。