使用单位、个人和经营企业医疗器械不良事件报告表.docx
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使用单位、个人和经营企业医疗器械不良事件报告表.docx
使用单位、个人和经营企业医疗暑械不良*件报告表报告日期I年月日嬉码：单位名称：联系地址：联系人：联系电话:1.匿疗况3.使用情况产喘名称:预期湎疗疾病或作用I注册i£号：型号规格：使用场所，口医疗机构京哈口其它（请注Hf1.1.）产丛批号：产处编号,UDI：使用过h生产H期：行效期至：上市许可将有人名称I2.不良件情况事件发生.日期，M件发现妖获知HM1.h今井用药/械情况：伤吉I死亡口严*伤杏其他（非死亡严曳伤杏）伤再表现I（可上传附件）姓名r年龄：性别I男口女口病历号：既往的史I4.M件讦价与处置界件原因分析：口产品朦因（可上传附件,口等正常使用口思占自。侬因口无法确定初步处理情况（可上传附件）：器械故即点现：<可上传附件>5U件审核卜.报胞i殳区的市级中心率核意见：口通过退回（退网IS因:
