伪膜性肠炎26例临床诊治研究.docx

伪膜性肠炎26例临床诊治探讨1伪膜性肠炎26例临床诊治探讨【摘要】目的：分析伪膜性肠炎(PSeUdOmenbraneOUSCO1.itiSPME)的临床特点、内镜卜表现、病理特点及诊治要点，以提高对该病的相识。方法:回顾性分析冠县人民医院消化内科2005年2月-2010年7月收治的26例PME患者的临床资料，对病史、临床式现、试验室结果、内镜结果及治疗状况汇总分析。结果：26例患者大多数在运用广谱抗生素尤其是头抱菌素的过程中出现腹泻、腹痛及发热等表现，少部分发生在外科手术、恶性肿瘤的患者。结论：PME多在应用广谱抗生素或有基础疾病的患者中发病，体侦哀弱、外科重大手术、恶性肿瘤患者等为易感人群。依据抗生素应用史、易患人群、典型临床表现、内镜卜.典型表现及必要的试验室检查多可明确诊断。停用原来应用的抗生素，赐予甲硝喋、万古霉素以及对症支持治疗多可获得满足效果。【关键词】伪膜性肠炎；广谱抗生素；内镜；左半结肠：万古格素；甲硝理伪膜性肠炎(Pseudomenbraneousco1.itisPME)是主要发生在结肠，也可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。多是在应用抗菌药2物后导致正常肠道菌群失调，难辨梭状芽胞杆菌（CD）大量繁殖，产生毒素而致病1。由于本病易误诊、漏诊，且本病并M少见疾病，为提高相识、更好地诊治该病、加深对本病的相识，笔者将2005年2月-2010年7月本科收治的26例PME患者的临床资料进行汇总分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料26例PME患者，男11例，女15例，年龄30-55岁，病程718d,入院后具体询问患者病史并做全面体格检查，记录并视察患者病情变更。1.2 诊断标准（1）在运用抗生素期间或停用抗生素后短期内突然出现无细胞的粘液腹泻；（2腹部手术后病情反而恶化，并出现腹泻：（3）粪便细菌特别条件下培育，发觉有难辨梭状芽抱杆菌生长；粪内细胞毒素检测有确诊价值，1：100以上有诊断意义：（4）肠黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜2.1.3 病情分型（1）轻度病变：最初的损害是在黏膜的固有层中出现急性炎性细胞、嗜酸性粒细胞浸润和纤维素渗出，形成灶性坏死。在坏死的病灶中的纤维蛋白原和多形核细胞聚集形成特别的顶极损害。（2）重度病变：病变未侵扰到黏膜下层，黏膜腺体被破坏，假膜形成。含有钻蛋白的急性炎性细胞的破坏和腺体被典型的假膜所覆盖，固有层中性多形核细胞浸润，伴有典型火山IJ样隆起坏死病变。(3)严3重病变：黏膜完全破坏，固有层深层受到侵扰，黏膜固有层被一层厚而相互融合的假膜覆盖3.1.4 探讨内容对全部患者的临床资料包括发布诱因、主要症状和体征、试验室检查、内镜及活检结果、临床分型、治疗及随访结果等进行分析。2结果2.1发病诱因患者发病前均有明显诱发因素,应用广谱抗生素20例(76.9%),其中头的菌素14例，克林街素3例，哇诺酮类2例，青霉素1例：外科腹部手术3例：恶性肿瘤2例；糖尿病1例。2.2 主要临床表现共有24例(92.3%)患者以突发腹泻入院，大便次数520次d,多为黄色蛋花样稀水便，部分为草绿色水样便，无脓血便；不同程度的腹疝19例(73.%)：腹胀16例(61.5%)；不同程度的发热12例(46.2%)：恶心呕吐者8例(30.8%)；腹水(+)5例(19.2%)；5例(19.2%)腹肌惊慌、腹部压痛与反跳痛；移动性浊音阳性3例(11.5%)；有4例(15.4%)查体无阳性体征，主要表现为腹泻、纳差、乏力及肠鸣。2.3 试验室检查2.3.1血液学检查26例白细胞总数10.2401091.,以中性粒细胞增高为主。26例患者CRP.ESR均不同程度地上升。21例患者出现电解质紊乱。4例患者A1.TsAST4轻度上升。2.3.2大便常规及培育26例患者大便常规检查无特异性变更，仅有白细胞，肉眼血便少见。粪便细菌特别条件下培育，多数病例可发觉有难辨梭状芽泡杆菌生长。粪内细胞毒素检测有确诊价值，1:100以上有诊断意义。2.3.3腹水检查5例腹水阳性患者腹水外观均为淡黄色、稍浑浊，腹水检查显示有核细胞数明显上升，多核细胞占85.6%,未见肿痛细胞。腹水生化：Riva1.ta试验(+),蛋白定量31.5%47.6%,提示为渗出液。3例CAI25、C199上升。2.4 内镜及活检结果患者均行结肠镜检查。主要病变在降结肠、乙状结肠者21例；主要累及升结肠者2例；跳动性分布者1例：累及乙状结肠与直肠者2例。22例患者在病灶及其四周取活检，标本数量68处。活检提示固有层中出现急性炎性细胞、嗜酸性粒细胞浸润和纤维素渗出，形成灶性坏死；病变未侵扰到黏膜下层，黏膜腺体被破坏，假膜形成；黏膜完全破坏，固有层深层受到侵扰，黏膜固有层被一层厚而相互融合的假膜覆盖。2.5 病情分型26例患者中轻度病变2例，重度病变5例，严峻病变19例。2.6 治疗及随访结果明确诊断前患者经赐予抗感染、止泻、解痉等对症支持后效果欠佳。明确诊断后，有应用广谱5抗生素的15例者赐予停用广谱抗生素，均赐予万古霉素或普考拉宁+甲硝哇灌肠、培菲康和美常安口服或灌肠及对症支持治疗后症状均渐渐改善，12例发热者体温多于48d降至正常，19腹痛者多于除6-12d消逝，最长者20d腹痛消逝。2例因结肠癌合并腹水者未愈外其他均症状消逝。2例结肠癌合并腹水者均赐予肠腔通氧气治疗（用一灌肠用管道插入较深位置间断赐予通入纯氧，以患者能耐受为限），并赐予腹腔置管放液、甲硝啜腹腔灌洗及其他对症支持治疗均腹腔积液消逝、腹泻等症状亦消逝。随访其中20例患者36个月，3例恶性肿病、1例糖尿病患者复发，赐予上述同样治疗后仍有效。3探讨PME的病因近年证明犯难辨梭状芽泡杆菌及其毒素为本病致病因素，但粪中毒素的效价凹凸与病情的轻重并不平行，由此说明该菌毒素并非影响疾病严峻程度的唯一因素7。广谱抗生素的应用抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽抱杆菌得以快速繁殖并产生毒素而致病；手术及其他严峻疾病的患者一般抗病实力和免疫实力极度低下，或因病情须要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变更，肠道菌群失调，有利于难辨梭状芽胞杆菌繁殖而致病。故对PME患者应细致询问抗生素应用史、手术史，尤其是胃肠道癌肿手术史、全身严峻疾病史等状况，从而提示完成相关检查以利于诊治8。6本病起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展快速。腹泻是多数患者的主要症状和就诊缘由，患者腹泻程度、次数、持续时间随病情轻重而不同，大便多为绿色海水样或黄色蛋花样稀便，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见4。另外有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等表现，甚至出现水电解质紊乱、低血压、休克等。试验室检查四周血向细胞增多，多在10OOO20000mm3以上，甚至高达40000mm3或更高，以中性粒细胞增多为主。粪常规检暂无特异性变更，仅有白细胞，肉眼血便少见。有低白蛋白血症、电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特别条件下培育，多数病例可发觉有难辨梭状芽布杆菌生长。类内细胞毒素检测有确诊价值，将患者粪的滤液稀释不同的倍数，置组织培育液中，视察细胞毒作用，1：100以上有诊断意义7。污泥梭状芽饱杆菌抗毒素中和试验常阳性。内镜及活检是诊断PME的重要协助检查手段，侵扰结肠、乙状结肠最多见，偶见小肠，如回肠末端等部位耕膜充血水肿、凝固性坏死，并覆有大小不一、散在的斑点状黄白色伪膜，从数毫米到30mm不等，严峻者伪膜可融合成片，并可见到伪膜脱落的大、小袒露区，伪膜界限分明，周边黏膜相对正常5。病理见伪膜系由纤维素、中性粒细胞、单核细胞、粘蛋白及坏死细胞碎屑组成，黏膜固有层有中性粒细7胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂、细胞坏死，黏膜下层因炎症渗出而增厚，伴血管扩张、充血及微血栓形成，坏死一般限于黏膜下层，间或累及肠壁全层导致肠穿孔6。PME的治疗主要包括马上终止运用全部抗菌药物、复原肠道正常菌群、口服或灌肠或静脉运用万占霉素与甲硝嚏、补液和补充电解质等支持治疗。抗生素治疗：甲硝一般用法为200400mg,34次d,餐后服用，710do重症频繁呕吐者可静脉给药，但疗效明显低于口服用药。万占律素口服不汲取，对肾脏无损害，在肠道内可达到高浓度，静脉给药不宜采纳。一般用法0.25-0.5g,4次d,疗程710d9,治疗48h应有效，47d内应复原正常，但严峻的病例可能须要更长时间的治疗9。另外对于重症病例或病变范围广泛者本科试验性应用间断肠腔给氧治疗效果显著而值得推广应用。轻症病例在停用抗生素之后可H愈，重者经刚好诊断和主动治疗预后良好，约20%25%的患者在初治停药13周后可再次出现症状9T0,缘由可能是同一菌株或另一株CD感染，结肠中残留抱子的发芽繁殖，须要重新应用抗生素治疗9。复发病例轻者可应用调整肠道菌群药物，不须要抗生素治疗，多数第发病例再用甲硝喋或万占霉素仍旧有效970。本探讨中26例病例4例复发，其后1例无明显缘由，3例为因腹泻、急性上呼吸道感染口服抗生素8而第发。随着对PMC相识的提高，尤其对于老年人、重病患者、大手术后及曾大量运用抗生素的患者，如出现非特异性腹泻、腹痛、发热、白细胞上升等现象，且用一般抗生素及止泻药无效者，应考虑到PMC的可能，及早行结肠镜检查，条件允许行便CD培育、毒素测定。以期做到对该病的早期诊断、早期治疗，从而降低死亡率。参考文献1罗忠芬，陈世耀.假膜性肠炎(XI陈濒珠.好用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2002：1789-1791.2翁心华.抗生素相关性腹泻U1.中国好用内科杂志,1994,14(3)：968-969.3郭智涛，李建昌，乔卉，等.中西医结合治疗伪膜性肠炎J中国中西医结合外科杂志，2000,6(1)：12-13.4WiIcoxM.MintonRo1.eofantibodyresponseinoutcomeofantibioticassociatedJ.1.ancet.2001»357(9251)：158-159.5王颖，田丰，李岩.伪膜性肠炎10例j.世界华人消化杂志,2004,12(5)：1237-1239.6刘和生.65例伪膜性肠炎临床分析j.现代消化及介入诊疗，2009,14(1)：55-56.7朱军，刘建华，王凌云，等.抗生素相关性伪膜性肠炎的诊断与治疗J.南方医科高校学报，2007,27(4)：9556-557.8郑家驹，周春立.伪膜性结肠炎的内镜、组织学特点及其治疗J.中华消化内镜杂志，2007,24(3)：226-2279Tabaqcha1.iS,JumaaP.DiagnosisandmanagementofC1.ostridiumdifficiIeinfectionJ.BMJ,1995»310(1)：1375-1380.10Bart1.ettJG.Antibiotic-associateddiarrheaJ.NEng1.JMed,2002,346(1)：334-339.(收稿日期：2012-11-05)(本文编辑：连成功）