临床耐碳青霉烯类肠杆菌感染抗菌药物要点.docx

临床耐碳青霉烯类肠杆菌感染抗菌药物要点伴随我国人口老龄化加剧，老年患者因病反复就医、广谱抗菌药物长期暴露等因素，医疗机构内耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）等多重耐药菌检出率逐年上升。大多数CRE通过产生碳青霉烯酶水解亚胺培南、美罗培南等抗菌药物，从而对碳青霉烯耐药。有趣的是，肠杆菌产不同的碳青霉烯的，其对抗菌药物的敏感性存在差异。CRE产生的碳青源烯酶按照Amb1.er分类，可分为A、B、D类。其中，A、D类酶属于丝氨酸碳青霉烯陶，而B类为金属B内酰胺前（金属酶）：具体如下。A类：黏质沙雷菌酶（SME）,非金属碳青霉烯酶（NMC）,肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）；B类：金属B内酰胺醉（金属醉），包括维罗纳整合子编码的金属内酰胺酶（V1.M）、耐亚胺培南假单胞菌碳青霉烯酶（IMP）、新德里金属内酰胺酶（NDM）:D类：如OXA-48。产碳青有烯醇的CRE菌株，可通过碳青将烯酶抑制剂增强试验分辨菌株产A类或B类碳青霉烯酶；该试验操作简便。另外，荧光PCR法可检测CRE菌株携带的碳青霉烯耐药基因，确定抗菌药物敏感性，可为临床选择适宜抗菌药物提供参考。产不同碳青霉烯酶CRE治疗药物区别1 .产KPC的CRE头抱他呢阿维巴坦、美罗培南韦博巴坦、亚胺培南西司他丁雷利巴坦等新型B内酰胺/醇抑制剂，对产KPC的CRE抗菌活性高。此外，头跑地尔（铁载体头泡菌素）、多黏菌素、替加环素、磷霉素可作为备选药物。2 .产B类金属酶的CREB类金属酶可水解除氨曲南外的绝大多数内酰胺药物，头抱他电阿维巴坦等B内酰胺/酶抑制剂对其疗效较差；这类菌株可选用氨曲南、噪诺酮类。需要注意的是，氨曲南对大多数产B类金属酶的CRE有杀菌活性,但对产IMP醯者无效。3 .产0XA-48的CREOXA酶属于D类碳青霉烯酶，可水解紫哩西林.肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、弗氏梭菌等肠杆菌可产0XA-48的，哌拉西林他嘎巴坦、头抱哌酮舒巴坦对产0XA-48艇的CRE无效，但头泡他咤阿维巴坦对其有一定抗菌活性。此外，氨曲南、多黏菌素、替加环素等可用于产0XA-48福的CRE感染病例。使用美罗培南等碳青霉烯类治疗CRE感染可行性当CRE药敏报告中美罗培南最低抑菌浓度(M1.e)W8mg1.的CRE7,可尝试大剂量美罗培南联合其他敏感抗菌药物进行治疗：但需延长美罗培南每次静滴给药时间至3h,以提高疗效。反之，若CRE菌株药敏报告中英罗培南MIC>8mg1.,则不宜选用美罗培南抗感染。另外，若CRE对厄他培南耐药，但对美罗培南、亚胺培南敏感者(MIC1mg1.)可考虑使用美罗培南或亚胺培南抗感染，但需延长每次静滴给药时间至3ho针对CRE抗感染方案据CRE感染类别的差异，其抗感染用药存在差别。例如，替加环素不适用于CRE所致泌尿系及血流感染。2023年，美国感染病协会(IDSA)指出，治疗CRE感染不建议联合用药；尽管联合用药可扩大抗菌谱覆盖，但尚无证据表明联合用药能为患者带来额外获益。国内治疗CRE等多重耐药菌所致感染，倾向联合用药，旦部分病例的临床疗效较好。二:联方案以多黏菌素为基础，联合氨基糖昔(或碳青有烯、磷需素、替加环素；以替加环素为基础，联合氨基糖甘(或碳青霉烯、璘霉素、多黏菌素)：以碳青霉烯为基础，联合氨基糖昔(或哇诺酮)。其他f二联方案：磷霉素联合氨基糖甘，头抱他腱阿维巴坦+氨曲南，氨曲南+氨基糖普等。三联方案多黏菌素+替加环素+碳青霉烯国内外对CKE感染是否联用抗菌药物尚无统一定论。因此，国内医生治疗CRE感染病例时，需分析药敏报告，评估患者肝肾功水平、院内抗菌药物供应目录等情况，个体化为患者制定适宜的抗感染方案。新型抗菌药物面对CRE耐药危机，新型抗菌药物逐步进入临床视野。目前，头抱他咤阿维巴坦(2.5gq8h)、美罗培南韦博巴坦(4gq8h)、亚胺培南西司他雷利巴坦(1.25gq6h)、普拉哩米星(15mg/kgq1.2h)、伊拉环素(1mg/kgq1.2h)等对CRE有良好的抗菌活性，可供临床使用。对于细菌感染者，留取患者感染灶标本进行细菌分离、培养，辅助查明病原菌种类和耐药情况尤其重要。临床收治CRE感染病例，应早期对菌株进行基因型检测和联合药敏试验，明确其耐药机制，实施精准有效的抗感染治疗，从而提高治疗成功率。此外，对CRE患者进行接触隔离，医务人员严格执行F卫生操作，有助于控制感染：并可"减少CRE菌株在院内播散的风险。