临床肺栓塞处理及应急预案.docx
临床肺栓塞处理及应急预案地点：抢救室培训方式培训人：记录人参加人员：责任护士、值班医生培训内容：肺栓塞应急预案及处理流程培训目标：做好护理人员的培训及演练，做到人人知晓应急预案及流程，确保患者生命安全,发生肺栓塞时能够得到积极有效的抢救。演练场景及记录肺栓塞患者的急救处理流程发现患者病情变化÷吸氧)通知医生f建立静脉通路÷心电监护今观察生命体征及病情今告知家属今记录抢救过程(1)患者入院时情况：患者：王XX男58岁退休工人汉族已婚体重60Kg.-主诉:左下肢外伤疼痛肿胀半小时。现病史：患者半小时前发生车祸致左下肢挤压伤，伤后立即出现左下肢疼痛肿胀,活动受限。由我院120急诊入院,急诊行左膝及左侧胫腓骨X线检查,提示:左侧胫骨平台骨折.急诊以“左小腿上段挤压伤,左侧胫骨平台骨折"收入院。既往史:有高血压病史10年余,口服"硝苯地平缓释片"控制血压,血压控制情况不佳。无“冠心病、糖尿病”病史,无传染病史,无手术史,药物过敏史。个人史：吸烟30余年，20支/日。体格检查：T：36。8(3,P：98次/分,R：22次/分，Bp:155/95mmHgo神志清楚,表情痛苦,查体合作,左膝左下肢肿张明显，皮下大片淤血,皮温稍高,左膝及左下肢活动障碍，左足背稍肿胀，左足背动脉搏动可触及，左足感觉未见明显异常,余未见明显异常。辅助检查:左膝及左侧胫腓骨X线示:左侧胫骨平台粉碎性骨折。诊断：左下肢挤压伤，左侧胫骨平台粉碎性骨折。突发状况:患者今口入院第二天，早晨8：25在家属及管床护士（八）协助患者在床上大便时突然出现大汗淋漓,左侧胸痛,晕厥，呼吸困难,呼之不应。立即通知值班医生.初步考虑诊断为：卜.肢深静脉血栓脱落,肺栓塞，肺源性休克。立即进入初步抢救：（1）处置流程：护士（A、B、C）协助患者取平卧位。管床医生下达抢救医喝：（护士A）立即连接心电监护，持续心电监护，监测BPER,SpQ2等。心电图监护此时提示：BP6534mmHg,P0次/分,RO次/分,SpQ262%.并立即连接吸氧导管，给予患者高流量吸氧、护1遵医嘱，给以普通鼻导管给氧,浓度4-61.mio同时嘱护士（Q给予开通三组静脉通道。值班医生立即给患者做体格检查示:患者意识丧失,呼之不应，唇发绢,呼吸微弱,双肺呼吸音微弱，心率0次/分，左下肢肿胀明显,皮下淤血，左足背稍肿胀，左足背动脉搏动可触及，左足感觉未见明显异常,余未见明显异常。即可行心肺复苏,并给予肾上腺素Img静推。即刻通知医院抢救小组,心电图室,麻醉科。08:30药物抢救:积极抗休克治疗:（1）,补充血容量（复方氯化钠注射液500m1.）（第一组静脉通道）；（2）升压，多巴胺20Omg+0.9%NS30m1.,2m1.小时泵入,随血压情况调节（第二组静脉通道）。（护士A)08:30麻醉科赶到病房。立即行气管插管,并行呼吸气囊维持呼吸。08：45经过五个回合有效心肺复苏，患者意识恢复,心跳恢复,F1.主呼吸恢复。目前心电图监护提示:BP7844mmHg.P68次/分,R32次/分,SpQ278%。嘱护上（B）立即抽血急诊化验血常规、肝肾功、电解质、血糖，心梗三项、凝血四项,D二聚体.并立即通知心电图室急行床边心电图检查.医生向家属交代病情，下病危,沟通下一步治疗计划并签字告病危。取得家属同意并进行下一步治疗计划。（附病危通知书）（2）、08：45初步诊断床边心电图结果提示:VI-V3的波倒置,s段抬高,呈现Siqiiitiii征,肺型P波。结合患者病史及目前症状，床边心电图治疗初步诊断:下肢深静脉血栓脱落,肺栓塞，肺源性休克。（2）08:48沟通病情医生再次向患者交流病情，沟通治疗计划.结合患者病情,目前可行溶栓治疗,再次向患者家属交代利弊,患者家属仍拒绝转上级医院治疗，要求在我院溶栓治疗,家属签字并表示同意承担相应不良后果和风险。（附溶栓同意书）（3）08：53溶栓治疗:溶栓治疗:尿激福：负荷量26万IU,静推10分钟,随后以13万Uh维持静滴12小时;另可考虑2小时溶栓方案;按120万IU剂量，维持静滴2小时（第三组静脉通道）.（护士B）监测生命体征,此时心电监测生命体征提示：BP9253mmHg,P108次/分,R30次/分,SpQ287%。(4) 09:10部分急查结果回报血浆D-:聚体15。26mg1.oFEU(0-0.5),凝血四项示：APTT18sec.溶栓开始后每2-4小时测定一次凝血随原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT),当其水平降至正常值的2倍时,即应启动规范的肝素治疗。(5) 10:10病情好转：患者呼吸困难较前好转，唇发稍结，间断发音,诉左侧胸痛较前好转，心电图监护提示：BP9855mmHg,P108次/分，R28次/分，SpQ288%。(6) 13：30规范的抗凝治疗。13:16溶栓后凝血四项结果提示:APTT52sec。部分凝血活酶时间降至正常值2倍。抗凝治疗;普通肝素3500U静推,接着700h(最大1000Uh)静滴,抗凝治疗开始3小时后测定APTT,维持APTT50-70秒，维持48小时,48小时后根据情况决定是否继续。也可采用低分子肝素替代普通肝素，根据体重调整剂量.(护士C)(7)治疗结果：患者12:30时分患者呼吸困难状况明显好转,胸痛缓解,心电监护示:BP12275mmHg,P95次/分，R24次/分,SpQ294%急性肺栓塞应急预案一、定义:来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要的生理特征。二、临床表现1、症状:呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安惊恐、咯血、咳嗽、心悸等。2、体征:呼吸急促、心动过速、血压下降、发热、颈静脉怒张、肺部罗音、胸腔积液、P2>A23、深静脉血栓的体征。4、动脉血气分析：PaO2降低,PaCO2降低、肺泡动脉氧分压差增大。5、心电图：窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改变。(S1.Q3T0型、右束支传导阻滞、肺型P坡,电轴右偏).6、胸部X线：心脏增大、肺浸润影和血管影，胸腔积液.肺动脉段突出,主动脉扩张，右下肺动脉横径增宽,右心室常增大。7、D-二聚体：低于500ugm1.有排除意义。8、螺旋CT和电子束CT:作回顾性重建和血管造影.可显示肺动脉的栓子。9、深静脉的检查：深静脉的血栓对诊断PE有很大的帮助。急救预案1、病人平卧,保持安静，尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧。2,快速给氧，流量4-61.min,并注意保持气道通畅。3、迅速止痛,只给于吗啡5IOmg或哌替喘50100mgmin已控制剧烈胸痛，必要时重复使用。4、解除肺血管及冠脉反射性递增痉挛,阿托品0。5Img肌注,必要时重梵给于。5、迅速开辟静脉通道并及时抽送检验标本。6、溶栓抗凝治疗,可采取以下措施：(1)肝素:首剂507Omg家生理盐水20m1.静注。以后每4h重更一次;或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500m1.维持静滴24h°8-10d后减量.(2)口服抗凝药：华法林10-15mgd,连服3-5d后改维持用量2-15mgd,共用12周。(3)溶栓:有溶栓指征者可用尿激筋、链激酶或r-tPAe尿激酷2OOOOIUkg2h,外周静脉滴注,溶栓时间窗在14天以内。7、积极抗休克治疗，采取以卜措施：(1)补充血容量。(2)维持血压：多巴胺或多巴酚丁加入静滴.(3)及时纠正水、电解质失衡。8、防止心衰，必要时应用强心剂和利尿剂.毛花昔C0.4-0.8mg加10%箱萄糖注射液500m1.缓慢静注。(2)毒毛花昔K0.25mg稀释后静注。(3)吠塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液500m1.缓慢静注。9、必要时行肺动脉内膜血栓切除术和卜.腔静脉阻断术。10,深静脉血栓形成(DVT)的治疗.：DVT和PE治疗相同。四、程序发现患者病情变化吸氧T通知医生T建立静脉通路今心电监护3观察生命体征及病情告知家属与记录抢救过程
