临床呕吐诊疗思路、病因、临床表现及常见周期性呕吐综合征分级、诊断标准和治疗要点.docx
临床呕吐诊疗思路、病因、临床表现及常见周期性呕吐综合征分级、诊断标准和治疗要诊疗思路呕吐是临床常见症状。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。病因O1.反射性呕吐A咽部刺激。A胃、十二指肠疾病。肠道疾病。A肝胆胰疾病。腹膜及肠系膜疾病。其他疾病：肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等。02.中枢性呕吐A神经系统疾病：卢页内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫等。A全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。药物。A中毒。精神因素：胃神经官能症、疮症、神经性厌食等。03.前庭障碍性呕吐临床表现O1.呕吐与进食关系：进食过程中或餐后即刻出现呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐：餐后较久或数辍后呕吐，见于幽门梗阻。02.呕吐的特点：进食后立刻出现呕吐，吐后可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经性呕吐。喷射性呕吐多为颅内高压性疾病。常见周期性呕吐综合征（CVS）儿童功能性胃肠病（FG1.DS）分为：功能性恶心和呕吐疾病、功能性腹痛病（FAPDs）、功能性排便障碍。功能性恶心和呕吐疾病分为：周期性呕吐综合征（CVS）、功能性恶心及功能性呕吐、反刍综合征、吞气症。一、概念周期性呕吐综合征（CVS）：表现为刻板、反复发作的呕吐，呕吐可持续数小时至数天，无症状间隔期可持续数周至数月。呕吐可为散发或有规律地发作，其特点是每次发作在一天的同一时间，通常是深夜或清晨。CVS可发生于婴儿期至成年后的中年时期，发病高峰期为27岁。二、诊断标准以下为罗马IV的诊断标准：（1）6个月内，至少有2次或更多次数的持续性恶心和阵发性呕叶.，可持续数十小时至数天：（2）发作呈模式化；（3）间歇期约为数周至数月，发作后可恢复至基线健康水平：（4）经适当的医疗评估后，症状不支持其他诊断.三、分级按发作的严重程度及频率可分为2级：（1）轻度：1年内发作4次，不影响学习与生活；(2)中/而度：发作力4次/年，每次持续2d；伴随严重的呕吐及恶心；需要反复住院和(或)急诊诊疗：不能保证正常生活。部分CVS患者有一定的诱因，可能包括心理压力、情绪改变、假期、睡眠不足、剧烈运动、感染和月经。四、治疗目前对CVS的治疗主要分为以下4个方面：(1)建立良好的生活方式；(2)前驱期予以药物中断发作：(3)发作期予以支持治疗：(4)发作间期予以预防性治疗。主要目标是减少发作的频率和严重程度，提高生活质量，减轻对生长发育的影响。表1周期性呕吐综合征药物治疗前驱期治疗偏头痛相关药物好马曲坦：发作时20mg吸入，2h内可重复1；欠，或36mg次，皮下注射不良反应：胸及颈部灼热感、头痛、冠状动脉痉享可选药物：利扎曲坦、佐米曲坦、夫罗曲坦止吐药昂丹司琼：儿童015mg(kg次)，每46小时，脉/口服/直肠/外用;成人8mg次，每8小时1次不良反应：头痛、口干、曜镰可选药物：格拉司琼神经激肽-1受体拮抗剂(1)阿瑞匹坦(疗程3d)(2)福沙Itt坦：第1天150mg次，好脉,1次/d;第23天予阿瑞匹坦口服，1次川镇静药(1)劳拉西泮：儿拿0050.1mg(kg次)，每68小时1次,髀脉/口服/肌注不良反应：镜睁，呼吸抑制(2)氯丙嚏：儿051mg(kg次)，德6小时1次,静脉/口服；成人25mg次,每6小时1次，静脉/口服不良反应：哂睡、低血压、惊厥、肌张力异常(3)苯海拉明(可与氯丙嚎共用)：儿童125mg(kg次)，每6小时1次，静脉/口服；成人25-50mg次，每6小时1次，静脉/口服不良反应：低血压、镇第、眩景止痛药翻咯酸：儿童0.51mg/(kg次)，每6小时1次，峙脉/口服；成人3。mg次，每6小时1次，酵脉/口服不良反应：消化道出血、消化不良预防治疗三环类抗抑郁药(6岁一线治疗)阿米替林：儿童020.5mg/kg起始，目标101.5mg(kgd),每周增加510mg成人25mgd起始，最大9100mgd,分次口服不良反应：粳照、心境改变、心悻、抗胆碱能反应、QTC延长可选药物：多赛平、甲阿米替林、去甲丙咪唤抗惊厥药托叱酯：儿童1.020mg/(kgd),口服，分2次成人25mg/d起始，每周增加25mg至最小有效剂,最大100mg/d米巴比要：儿童23mg(kgd),口服，分次服用不良反应：镇静、认知障碍可选药物：左乙拉西坦、隆尼沙胺、丙戊酸、卡马西平神经激肽-1受体拮抗剂阿瑞匹坦：体重60kg,125mg次，口服，1闾2次线粒体补充剂(1)左卡尼汀：50-1mg(kgd),最大2gd,口服；成人1g/次，口服，2次/d不良反应：腹泻、体臭(2)辅海Q1O：10mg(kgd),分2次，口服，最大600mgd,口服,分2次(3)核黄素：10mg(kgd),分2次，最大400mg/d,K,分2次其他药物(1)普蔡洛尔：0.251mg/(kgd),分次23次，口服不良反应：低血压、心动过缓、疲劳、抑郁(2)米氮平：起始7.5mgd,口服，逐渐增量至最小有效剂1,最大30mg/d(3)赛庚唉：儿款0.25050mg(kgd),口服，分次或B前(一线治疗5岁)米氮平是-一种去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，能有效改善伴有体重减轻的消化不良症状患者的食欲和睡眠状况。有病例报道，青少年CVS患者口服米氮平7.530mg/d、疗程48个月，能显著改善患者的呕吐症状。儿内科医师应注意早期识别功能性胃肠病包括周期性呕吐综合征患者合并的精神心理问题，对难治性患者转诊至心理医学科并启动抗焦虑抑郁治疗。
