血气分析临床实战.ppt
健康所系健康所系 性命相托性命相托 徐州医学院附属医院徐州医学院附属医院病例病例 1 122岁，男性，糖尿病合并岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。急性上呼吸道感染。血气分析：血气分析：pH 7.19 PaCO2 15mmHg PaO2 102mmHgHCO3- 6mmol/L BE -13mmol/LCl- 94mmol/L K+ 5.9mmol/LNa+ 128mmol/L Glu 18mmol/LStep 1 数据本身是否一致？数据本身是否一致？Step 2 酸中毒还是碱中毒？酸中毒还是碱中毒？Step 3 原发紊乱？原发紊乱？Step 4 是否在代偿范围内？是否在代偿范围内？Step 5 高氯性酸中毒还是高高氯性酸中毒还是高 AG酸中毒？酸中毒？Step 6 是否有潜在代谢性碱是否有潜在代谢性碱 中毒存在？中毒存在？ 病因分析病因分析 Step 1 Step 1 数据本身是否一致？数据本身是否一致？Hendersen-Hasselbach equationH+=24PCO2 / HCO3-pH 7.19 pH 7.19 PaCOPaCO2 2 15mmHg 15mmHg PaOPaO2 2 102mmHg 102mmHgHCOHCO3 3- - 6mmol/L 6mmol/L BE -13mmol/LBE -13mmol/LClCl- - 94mmol/L 94mmol/L K K+ + 5.9mmol/L 5.9mmol/LNaNa+ + 128mmol/L 128mmol/L Glu 18mmol/LGlu 18mmol/LStep 1 Step 1 数据本身是否一致？数据本身是否一致？H+=24PCO2 / HCO3-H+=2415/6 =60数据一致性符合数据一致性符合pH 7.19 pH 7.19 PaCOPaCO2 2 15mmHg 15mmHg PaOPaO2 2 102mmHg 102mmHgHCOHCO3 3- - 6mmol/L 6mmol/L BE -13mmol/LBE -13mmol/LClCl- - 94mmol/L 94mmol/L K K+ + 5.9mmol/L 5.9mmol/LNaNa+ + 128mmol/L 128mmol/L Glu 18mmol/LGlu 18mmol/LStep 2 Step 2 酸中毒还是碱中毒？酸中毒还是碱中毒？ pH7.35 酸中毒酸中毒 pH7.45 碱中毒碱中毒患者患者pH 7.197.35 酸中毒酸中毒注意：通常这就是原发异常即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。pH 7.19 pH 7.19 PaCOPaCO2 2 15mmHg 15mmHg PaOPaO2 2 102mmHg 102mmHgHCOHCO3 3- - 6mmol/L 6mmol/L BE -13mmol/LBE -13mmol/LClCl- - 94mmol/L 94mmol/L K K+ + 5.9mmol/L 5.9mmol/LNaNa+ + 128mmol/L 128mmol/L Glu 18mmol/LGlu 18mmol/LStep 3 Step 3 原发紊乱？原发紊乱？pH 7.19PaCO2 15mmHgHCO3- 6mmol/L原发的代谢性酸中毒原发的代谢性酸中毒Step 4 Step 4 是否在代偿范围内？是否在代偿范围内？Step 4 Step 4 是否在代偿范围内？是否在代偿范围内？代偿代偿PaCO2 =（1.56）+8 2 =17 2患者患者PaCO2 15mmHg， 在代偿范围内。在代偿范围内。pH 7.19 pH 7.19 PaCOPaCO2 2 15mmHg 15mmHg PaOPaO2 2 102mmHg 102mmHgHCOHCO3 3- - 6mmol/L 6mmol/L BE -13mmol/LBE -13mmol/LClCl- - 94mmol/L 94mmol/L K K+ + 5.9mmol/L 5.9mmol/LNaNa+ + 128mmol/L 128mmol/L Glu 18mmol/LGlu 18mmol/LStep 5 AG AG=Na+- (HCO3- +Cl-)=122 正常的正常的AG是大约是大约12mmol/L AG=128- (6 +94)=28 患者存在高患者存在高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒注意：注意：当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降10g/l，AG大约下降大约下降 2.5mmol/L在以下情况下应计算渗透压间隙在以下情况下应计算渗透压间隙(OSM间隙间隙)AG升高不能用明显的原因（升高不能用明显的原因（DKA,乳酸酸中毒乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；肾功能衰竭）解释；怀疑中毒；怀疑中毒；OSM间隙间隙 = 测定测定OSM ( 2 x Na+ 血糖血糖 / 18 BUN / 2.8 ) OSM间隙应当间隙应当 10 。pH 7.19 pH 7.19 PaCOPaCO2 2 15mmHg 15mmHg PaOPaO2 2 102mmHg 102mmHgHCOHCO3 3- - 6mmol/L 6mmol/L BE -13mmol/LBE -13mmol/LClCl- - 94mmol/L 94mmol/L K K+ + 5.9mmol/L 5.9mmol/LNaNa+ + 128mmol/L 128mmol/L Glu 18mmol/LGlu 18mmol/LStep 6 AG AG=测定测定AG-正常正常AG 潜在潜在HCO3- =AG+测定测定HCO3- 潜在潜在HCO3-22，仅代谢性酸中毒，仅代谢性酸中毒， 无潜在的代谢性碱中毒。无潜在的代谢性碱中毒。 26（27），存在代谢性碱中毒。），存在代谢性碱中毒。Step 6 AG HA=H+A- H+HCO3- =H2CO3 H2CO3=H2O+CO2 A- =HCO3- AG=HCO3- 潜在潜在HCO3- =AG+测定测定HCO3- 潜在潜在HCO3-22，仅代谢性，仅代谢性酸中毒酸中毒 26，存在代谢性碱中毒，存在代谢性碱中毒 Na UC ClHCO3- UAAGStep 6 AG AG=测定测定AG-正常正常AG =28-12=16 潜在潜在HCO3- = AG+测定测定HCO3- =16+6=2222在在2226mmol/L范围内，所以患者是单纯范围内，所以患者是单纯性的高性的高AG的代谢性酸中毒。的代谢性酸中毒。pH 7.19 pH 7.19 PaCOPaCO2 2 15mmHg 15mmHg PaOPaO2 2 102mmHg 102mmHgHCOHCO3 3- - 6mmol/L 6mmol/L BE -13mmol/LBE -13mmol/LClCl- - 94mmol/L 94mmol/L K K+ + 5.9mmol/L 5.9mmol/LNaNa+ + 128mmol/L 128mmol/L Glu 18mmol/LGlu 18mmol/L高高AGAG代酸的原因代酸的原因乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿急慢性肾功能衰竭摄入毒素 甲醇 乙二醇 水杨酸 醛类病因分析病因分析 此患者存在糖尿病此患者存在糖尿病（Glu18mmol/L), 所以最可能的因素所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中是糖尿病酮症酸中毒。毒。乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿急慢性肾功能衰竭摄入毒素 甲醇 乙二醇 水杨酸 醛类病例病例 2 2 32岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛3天入天入院急诊科。患者入院前因为腹部疼痛曾经吃过喝了点饮料院急诊科。患者入院前因为腹部疼痛曾经吃过喝了点饮料吃了点饼干。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。吃了点饼干。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。 血气分析血气分析pH7.25 PaCO210mmHg PaO2110mmHg HCO3- 4mmol/L Cl-82mmol/L K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Glu3.7mmol/L BUN14mmol/L 乙醇含量乙醇含量106mg/L（7.45 原发性酸碱失衡包括原发性酸碱失衡包括碱中毒碱中毒Step 2 原发是呼吸性还是代谢碱中毒？原发是呼吸性还是代谢碱中毒？ 原发的呼吸性碱中原发的呼吸性碱中毒存在毒存在 Step 3 是否在代偿范围内是否在代偿范围内?急性呼碱：急性呼碱：HCO3-=24-PaCO2/5=24-（40-8.7）/5=6.26慢性呼碱：慢性呼碱：HCO3-=24- PaCO2/2=24-（40-8.7）/2=15.65患者患者HCO3- 6.6mmol/L，应该是急性呼碱。，应该是急性呼碱。肾脏代偿慢，肾脏代偿慢，继发性代谢性酸中毒不可能继发性代谢性酸中毒不可能PaCO2 8.7mmHg，不可能导致，不可能导致pH为为7.496，还存在原发性代谢性酸中毒。，还存在原发性代谢性酸中毒。 Step 4 AG AG=Na+- (HCO3- +Cl-) =137- (6.6+95) =35.4 高高AG代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。Step 5 AG AG=35.4-12=23.4AG=35.4-12=23.4 潜在潜在HCOHCO3 3- - =23.4+6.6=30=23.4+6.6=30 30302626，所以高，所以高AGAG酸中毒酸中毒同时存在代谢性碱中毒。同时存在代谢性碱中毒。病病 因因 高高AGAG代谢性酸中毒的原代谢性酸中毒的原因：高乳酸血症因：高乳酸血症? ? 导致高乳酸血症的病因？导致高乳酸血症的病因？乳酸酸中毒乳酸酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒 糖尿病糖尿病 乙醇乙醇 饥饿饥饿急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭摄入毒素摄入毒素 甲醇甲醇 乙二醇乙二醇 水杨酸水杨酸 醛类醛类计算渗透压间隙计算渗透压间隙(OSM间隙间隙)AG升高不能用明显的原因（升高不能用明显的原因（DKA,乳乳酸酸中毒酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；肾功能衰竭）解释；怀疑中毒；怀疑中毒；OSM间隙间隙 = 测定测定OSM ( 2 x Na+ 血糖血糖 BUN) OSM间隙应当间隙应当 10 。OSM间隙间隙 = 307 ( 2 x 137+ 10.4+ 13.32)=9.28血渗透压312血糖10.4BUN 13.32高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒的的原因：高原因：高乳酸乳酸血症血症乳酸代谢紊乱的分类及其机制乳酸代谢紊乱的分类及其机制 正常人血乳酸浓度为正常人血乳酸浓度为1.01.00.5 mmol/L0.5 mmol/L 危重病患者血乳酸浓度应危重病患者血乳酸浓度应2mmol/L5mmol/L)(5mmol/L)，伴有，伴有代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。 乳酸中毒的分类乳酸中毒的分类 A A型型: : 发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧血症的临床证据。织低氧血症的临床证据。 B B型型: :虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。性组织灌注不足存在。 B1 B1 与基础疾病有关的乳酸中毒。与基础疾病有关的乳酸中毒。 B2 B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒。由药物和毒素引起的乳酸中毒。 B3 B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒。由先天代谢障碍导致的乳酸中毒。 其他其他, ,如如D-La(D-La(右旋异构体乳酸中毒右旋异构体乳酸中毒) )低血糖。低血糖。A型型(有组织低氧血症的临床证据有组织低氧血症的临床证据) 休克休克( (心源性、脓毒性、低血容量性心源性、脓毒性、低血容量性) ) 局部低灌注局部低灌注( (肢体和肠系膜缺血肢体和肠系膜缺血) ) 严重低氧血症严重低氧血症 COCO中毒中毒 严重哮喘严重哮喘B1(与基础疾病有关的乳酸中毒与基础
