佛山市基本医疗保险定点医疗机构非即时结算登记表.docx

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佛山市基本医疗保险定点医疗机构非即时结算登记表医院名林住院号业务号姓名个人编号住院时同参保地口市直口禅城区南海区成修区口三水区高明区非即时结算原因：医疗机构经办人：登章：日期:驻院医管员意心调查员：.组长：,一,日期：参保人参保所处社保机构审批意见：审核结果：口零星报销.口不予核报经办人：.日期I

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