2012《云南省曲靖市师宗县私庄煤矿“11·10”特别重大煤与瓦斯突出事故调查报告》.docx

云南省曲靖市师宗县私庄煤矿“1110”特别重大煤与瓦斯突出事故调查报告2011年11月10日6时19分，云南省曲靖市师宗县私庄煤矿发生特别重大煤与瓦斯突出事故，造成43人死亡，直接经济损失3970万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，温家宝、张德江等中央领导同志作出重要批示。接到事故报告后，时任国家安全监管总局局长骆琳，时任国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤及时率工作组赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示精神，协助并指导地方做好事故抢险救援工作。云南省省长李纪恒、副省长和段琪等省委、省政府领导立即赶到现场，全力组织事故抢险救援及善后处理工作。依据国家有关法律法规，并报经国务院批准，成立了由时任国家安全监管总局局长骆琳为组长，云南省人民政府省长李纪恒，时任国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤，监察部副部长郝明金，全国总工会副主席张鸣起，云南省人民政府副省长和段琪，国家煤矿安监局副局长兼总工程师王树鹤，国家能源局副局长吴吟为副组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、云南省人民政府及有关部门人员组成的国务院云南省曲靖市师宗县私庄煤矿“1110”特别重大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），聘请有关专家参与事故调查，邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告和专家组对事故原因的技术分析报告等,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、矿井基本情况私庄煤矿位于云南省曲靖市师宗县雄壁镇，为私营企业，核定生产能力为9万吨/年。事故发生时，该矿除工商营业执照、矿长资格证、矿长安全资格证外，其他相关证照已过期或被暂扣，其中安全生产许可证2010年11月28日被云南煤矿安全监察局曲靖监察分局暂扣，且于2011年9月过期；采矿许可证于2011年7月18日过期；煤炭生产许可证于2011年6月10日被师宗县煤炭工业局暂扣。该矿采用斜井开拓，分三个水平开采,有南翼、北翼两个采区，南翼、北翼采区通过1780水平运输巷连通。该矿主、副斜井均采用绞车串车提升，采掘工作面采用人力自制简易矿车运输。矿井采用分区对角抽出式通风方式。主斜井、一号副斜井为北翼采区进风井，二号副斜井为南翼采区进风井，南翼风井为南翼采区回风井，北翼风井为北翼采区回风井。该矿安装了KJ1.OIN型安全监测监控系统，建有防尘洒水系统和矿井压风系统。矿井主要开采M17煤层、M22煤层.M17煤层平均厚度3.58米、倾角25°-30。，煤尘有爆炸性;M22煤层平均厚度2.10米、倾角15°-25“，煤尘有爆炸性，2010年被鉴定为煤与瓦斯突出煤层。该矿为煤与瓦斯突出矿井，但矿井瓦斯抽采系统不完善。2005年12月，该矿聘请重庆煤炭科学研究院编制了矿井瓦斯抽采设计,确定“瓦斯抽放的方法以开采层抽放为主，采空区及邻近层抽放为辅”的方案。随后，该矿开始建立瓦斯抽放系统，在地面设有瓦斯抽放泵房、安设抽放泵1台。因瓦斯抽放系统存在无备用泵、不能正常运转、无接替抽放场等原因，该矿未通过师宗县煤炭工业局验收。之后，该矿进行了整改，于2008年6月18日通过了师宗县煤炭工业局验收。但该矿通过验收后未按照设计方案实施瓦斯抽放，抽放系统未能正常运行。2010年11月28日，该矿由于未编制防突专项设计，未落实“两个四位一体”综合防突措施，被云南煤矿安全监察局曲靖监察分局责令停产整顿。随后，该矿委托昆明煤炭设计研究院编制了防治煤与瓦斯突出专项设计。2011年1月13日，云南省煤矿安全生产监督管理局审查批复了私庄煤矿防治煤与瓦斯突出专项设计，但该矿未按专项设计相关要求组织实施，仍未落实“两个四位一体”综合防突措施。发生事故的1747掘进工作面，位于南翼二号副井1750水平,突出地点标高+1746.8米，正在实施揭穿M22突出煤层的掘进作业。该掘进工作面揭穿M22煤层前，未实施“两个四位一体”综合防突措施，违规只采取工作向瓦斯抽放等局部防突措施且未落实到位，原来应该打28个超前钻孔进行瓦斯抽放，但实际只打抽放孔11个，其中7个见煤钻孔出现喷孔等突出预兆。在未消除突出危险的情况下，组织掘进作业。2011年11月7日掘进施工揭露M22煤层，I1.月9日见煤厚度为0.5米左右。二、事故发生及抢险救援经过（一）事故发生经过。2011年11月10日6时19分，私庄煤矿1747掘进工作面作业人员违规使用风锚作业时诱发了煤与瓦斯突出，突出煤量约1813吨、瓦斯量约25.8万立方米，大量煤粉自1747掘进工作面迅速向其他巷道扩散，一直到二号副井并冲至地面，同时突出的大量瓦斯气体还进入+1824米标高石门及车场和南翼采区的进风巷道、185()水平采区回风巷和南翼回风井、北翼回风井。事发时该矿井卜共有作业人员43人，其中事故发生地点1747掘进工作面有8人，+1827米、+1845米标高巷道等作业地点有35人。(二)事故报告和抢险救援经过。6时30分左右,大舍煤管所所长曹国俊接到私庄煤矿矿长张四兴的事故报告。7时10分，师宗县煤炭局副局长兼县煤矿安全监管局局长吴平生接到大舍煤管所所长曹国俊报告，吴平生确认发生事故后,于7时25分分别向上级汇报,并通知救护队前往救援。接到事故报告后，曲靖市及师宗县党委、政府立即启动应急预案，成立事故抢险指挥部，先后调集师宗县、富源县等7支专业救护队伍和64支煤矿兼职救护队伍,全力开展事故抢险救援工作。当晚，云南省成立了抢险救援指挥部，由云南省人民政府副省长和段琪同志任指挥长，统一指挥协调救援工作。11月IOF1,救护队对灾区搜救时，在井下发现20名遇难矿工遗体。至11月15日，经清理巷道，乂发现因掩埋致死的15名遇难矿工遗体。清理巷道至距1747掘进工作面迎头140米左右时,巷道被突出的煤粉充满。12月5日，经抢险救援专家组论证，被埋在1747掘进工作面的8名被困矿工已无生还的可能，作业现场瓦斯浓度高、煤尘飞扬严重，且巷道内有一定数量的残余雷管炸药，继续清理存在诸多危险因素,抢险救援指挥部决定终止事故救援工作。至此，本次事故共造成43人死亡。云南省、曲靖市及师宗县政府全力做好事故善后处理工作，12月初师宗县政府依照有关规定与遇难矿工家属全部签署了赔偿协议并落实到位。三、事故原因和性质（一）直接原因。私庄煤矿非法违法组织生产，未执行“两个四位一体”综合防突措施，在未消除突出危险性的情况下，1747掘进工作面违规使用风镉掘进作业，诱发了煤与瓦斯突出，突出的大量煤粉和瓦斯逆流进入其他巷道，致使井下人员全部因窒息、掩埋死亡。（二）间接原因。1 .私庄煤矿非法违法组织生产，防突措施不落实，安全管理混乱。非法违法组织生产。云南省、曲靖市及师宗县政府于2011年4月要求所有地方煤矿全面停产整顿；私庄煤矿自2010年11月以来，安全生产许可证、采矿许可证、煤炭生产许可证先后被暂扣或过期，被有关部门责令停产，但该矿拒不执行省、市、县政府及相关部门的指令，擅自违法组织生产，2010年11月29日至2011年11月9日期间，共生产原煤6万多吨。该矿还存在越界开采行为，越界巷道走向长约171米，总长约409米。防突措施不落实。私庄煤矿为煤与瓦斯突出矿井，没有设立防突机构，未配备专门的防突人员，未落实防治煤与瓦斯突出规定（国家安全监管总局令第19号）和防治煤与瓦斯突出专项设计，没有进行煤与瓦斯突出危险性预测，未实施“两个四位一体”综合防突措施，违规只采用局部防突措施且未落实到位。在未消除煤层突出危险、施工钻孔时出现严重喷孔等明显突出预兆的情况下，冒险组织作业。安全管理混乱，违规作业行为严重。私庄煤矿安全基础薄弱,相关图纸、技术资料与实际不符；未进行全员防突培训，部分新工人未按规定培训即下井作业，1747掘进工作面瓦检员未经培训上岗；劳动组织管理混乱，井下两班交叉作业；将井下工程违法承包给不具备施工资质的队伍，以包代管，冒险蛮干：作业人员未随身携带自救器，未执行矿领导带班卜.井制度，事故当班矿领导戚谷明在事故发生后弄虚作假、伪装下井带班。2 .地方政府有关职能部门不正确履行职责，一些工作人员失职渎职，对私庄煤矿存在的非法违法行为打击不力。（1）师宗县煤炭工业局、县煤矿安全监督管理局未落实煤矿安全生产法律法规和云南省、曲靖市关于煤矿停产整顿的部署安排；未认真督促私庄煤矿加强安全管理、落实防治煤与瓦斯突出规定；县煤炭工业局局长、副局长、执法人员、煤管所负责人、驻矿监管员等收受私庄煤矿钱物，放任私庄煤矿非法违法生产。曲靖市煤炭工业局贯彻落实安全生产法律法规和云南省、曲靖市关广煤矿停产整顿的部署安排不到位，对师宗县政府及县煤炭工业局有关煤矿安全生产工作指导协调、监督检查不力；对全市开展煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作组织、督促不力；对私庄煤矿存在的非法违法生产行为失察。（2）师宗县国上资源局开展煤炭资源开发利用和保护工作不力，未将私庄煤矿采矿许可证过期信息及执法文书向相关部门通报，对该矿在采矿许可证过期后的非法违法生产行为打击不力；对私庄煤矿存在的越界开采行为失察。曲靖市国上资源局对师宗县国土资源局履行职责情况监督、检查和指导不力：对“打非治违”工作组织不力，对私庄煤矿在采矿许可证过期后的违法生产及其越界开采行为失察。（3）师宗县公安局对煤矿安全生产法律法规和有关民用爆炸物品管理规定落实不到位，向私庄煤矿批供民用爆炸物品审核把关不严；对私庄煤矿炸药库管理人员未经培训、无证上岗问题失察。（4）师宗县安全生产监督管理局贯彻落实煤矿安全生产法律法规和云南省、曲靖市关于煤矿停产整顿的部署安排不到位，对师宗县有关职能部门安全生产工作指导督促不到位；组织开展煤矿“打非治违”、隐患排查治理等工作不力，对私庄煤矿存在的非法违法生产行为及重大安全隐患失察。3 .有关地方政府监管不力。（1）师宗县委、县政府不重视安全生产工作，在全县煤矿停产整顿、大部分未验收复产的情况下，下达超出生产能力的煤炭生产考核指标；未认真贯彻落实党和国家安全生产方针政策和法律法规，对上级关于煤矿停产整顿的部署安排落实不到位，组织打击煤矿非法违法生产行为不力。师宗县委书记、县政府分管煤炭工作的常务副县长收受私庄煤矿矿主梁永辉贿赂，放任其非法违法生产。师宗县委书记、县长、常务副县长还多次违规收受县煤炭工业局等部门以“奖金”名义送给的现金，没有严格督促这些部门依法履行职责。（2）曲靖市政府督促贯彻落实党和国家安全生产方针政策和法律法规不到位；督促落实煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作不力；对有关职能部门履行职责情况监督不到位。4.云南煤矿安全监察局曲靖监察分局督促落实煤矿停产整顿、隙患排杳治理等工作不到位；对私庄煤矿存在的非法违法生产行为失察。(三)事故性质。经调查认定，云南省曲靖市师宗县私庄煤矿“11?1()”特别重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议(一)移送司法机关并已被采取强制措施的人员。1 .梁永辉，私庄煤矿出资人、法定代表人，师宗县、曲靖市政协委员。涉嫌重大责任事故罪，2011年I1.月15日被曲靖市公安局刑事拘留，12月21日被依法逮捕，2012年2月2日被移送检察机关审查起诉。2 .唐鹏超，受梁永辉委派管理私庄煤矿，为煤矿实际管理人。涉嫌重大责任事故罪，2011年11月30日被取保候审，2012年2月2日被移送检察机关审食起诉。3 .张四兴，私庄煤矿矿长。涉嫌重大责任事故罪，2011年11月15日被曲靖市公安局刑事拘留，12月21日被依法逮捕，2012年2月2H被移送