邀请院外会诊制度.docx

邀请院外会诊制度目的：为了规范我院邀请院外专家会诊管理，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，结合我院实际情况制定本制度。范围:临床、医技科室1 .院外会诊对象是指：1.1 疑难病例；1.2 有合并症或者并发症非本院专家所能解决者1.3 治疗两周以上疗效差，患者及家属不满意者1.4 患者本人积极要求会诊者。2 .所有院外会诊必须由科主任提出，主管医生按照病历书写基本规范填写院外会诊邀请函及会诊单（各一份）交予科主任签字后（若主任外出，必须由科务代理人员代签）交由医务科备案并盖章，由医务科邀请外院专家进行会诊；2.1 科室自行联系院外专家会诊科室，在联系好会诊专家后，由主管医师按照上述步骤填写会诊申请并经主任或者科务代理人员签字，交由医务科备案并盖章，由医务科与邀请专家所属卫生院进行备案；2.2 限期手术需邀请院外专家协助手术科室必须在手术前至少一天由科室按照常规院外会诊邀请程序提出院外会诊申请，医务科邀请专家进行术前会诊，若会诊专家能够协助手术，手术时间由会诊专家与经治科室协商决定；2.3 急诊手术需要外院专家协助手术科室，由科室按照常规院外邀请会诊程序填写院外会诊邀请函及会诊单（各一份）后交予医务科，由医务科紧急邀请外院专家进行会诊。3 .以上情况，经治科室必须在提出申请前向患者或者代理人说明会诊、费用等情况，并征得患者或者代理人同意。由卫生院支付的会诊费用按相关文件执行。4 .被邀请的院外专家必须符合相关法律法规、政策规范的职业要求。检查、治疗申请单和报告单书写规范与要求目的：规范院内检查、治疗申请单及检查报告单，提高医疗质量，结合我院实际，特制定本制度。范围：临床、医技科室1 .基本要求1.1 检查、治疗申请单和报告单的书写必须符合卫生部病历书写基本规范2010年版的“基本要求”。1.2 检查（含检验，下同）、治疗申请单必须填写患者姓名、性别、年龄、门诊科别或病室、病床、住院号、临床诊断、申请医师姓名、申请单填写时间（年、月、日，急诊检查需填写时、分）。如为急诊、危急患者，必须在纸质申请单或电子申请单及标本条码上注明“急”或“危”字样或盖章，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送，危急患者检查需医务人员陪同。急诊检验收到标本后应及时登记标本接收时间（年、月、日、时、分）。1.3 申请单及报告单除填写相关内容外，申请者及报告者应签字字迹清晰的全名（或个人电子签名）。报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级医师审核签字。1.4 检验科申请单与报告单，检查者应签全名（或个人电子签名），并均应写清检查或治疗编号。1.5 检验电子申请单开出后应及时打印并粘贴条码，并在系统里录入标本采集时间。1.6 正在应用对检查项目有直接影响的治疗或药物的患者，申请医师应在申请单上注明。1.7 严格做好查对，防止差错。本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受检标本的结果。1.8 生化、放射免疫、化学发光免疫测定及其他特殊检查项目用数字报告者，必须附正常值参考范围。所有测定结果必须用阿拉伯数字报告，并使用法定计量单位。1.9 各医技专业可按本专业特点设计检查与治疗申请单和报告单,但必须符合本“基本要求”。2 .超声室2.1 申请单：2.1.1 按本节的“基本要求'填写。2.1.2 简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类，相关的影像及检验检查结果；填写初步诊断意见。2.2 报告单：2.2.1 脏器的大小（长、宽、厚），轮廓、边缘、界限及毗邻关系。2.2.2 脏器内部回声强弱、光点的粗细、分布情况等。2.2.3 有无异常回声及异常回声的大小、声像特点及周围关系、重要的阴性发现。2.2.4 必要时做脏器功能检查，如胆囊收缩功能，膀胱残余尿量等。2.2.5 复查病例一定要详细的前后对比，将对比结果书写清楚。2.2.6 科学地提出诊断报告，若有两个或两个以上的诊断，按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。若需复查，应写明时间。如系占位性病变，报告中应体现以下三个方面：超声物理性质（实质性、囊性、混合性）；占位性病变来源：病变病理性质的提示：良性或恶性。3 .放射科3.1 申请单：3.1.1 按”基本要求“，并加填原X线号。3.1.2 简明扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）体征、相关检查结果及初步诊断。3.1.3 明确申请检查的部位、方法和目的。3.1.4 需用对比剂的检查,申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁忌证，按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并注明结果。使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意。3.2 报告单:3.2.1 按本节的“基本要求”填写报告单。3.2.2 注明检查方法。3.2.3 诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响；同时注意描写伴随病灶以及与鉴别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖变异和病变；对于不能确认的异常也应该客观描写并提出进一步检查的建议。3.2.4 造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化。3.2.5 复查照片应和以前照片对比，描述病变变化；对以前图像的描写应注明前次检查的时间。3.2.6 科学地提出诊断意见：肯定性诊断意见。讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个。建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改3.2.7 报告单一式两份（复写或打印），一份交病房或患者，一份存档。如为电子报告则按卫生部电子病历基本规范管理。3.2.8 报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上（含主治医师）放射科医师审核签名后发出（急诊除外）。急诊报告无上级医师审核时应注明为临时报告,应在24小时内由主治医师以上放射科医师审核；如临时报告无错误，则自动转成为正式报告；如存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告。3.3 诊断报告发出时间3.3.1 普通X线CT诊断报告：3.3.1.1 急诊：检查完毕后30分钟内发出诊断报告单。3.3.1.2 普通患者：检查完毕后2小时（工作时间）内取得诊断报告单（急症报告除外）。3.3.1.3 特殊检查：检查完毕后24小时（工作日）取诊断报告单。4 .检验科4.1 检验申请单：按本节的“基本要求”填写，并注明“标本类型”和“检验目的”。42报告单：4.2.1 血常规、尿常规：检验如用自动分析仪器，需严格按全国临床检验操作规程，按照本实验室制定的复检规则做好血常规手工涂片镜检和尿液沉渣镜检及一般性状描述。4.2.2 一般常规：定性检验结果可用阴性（），可疑（土）、阳性（+）表示；如以阳性程度报告，可用1+、2+、3+和4+,或弱阳性、阳性和强阳性等方式报告；但免疫学检查（如HbsAg等）以及其他特殊检验应在报告单中用不同颜色字体表示，“阳性”为红色字体，“阴性"为普通黑色字体。4.3报告时间：3.1急诊检验：临检项目（三大常规）于标本送到实验室30分钟内发出报告，生化、免疫项目于标本送到实验室2小时内发出报告。4.3.2常规临检30分钟内发出报告，常规生化检验、常规免疫检验（定量）于工作24小时内发出报告。-S-