超声监测下吸宫术与清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠价值研究.docx

一要I目的探讨超声监测下吸宫术治疗割宫产级痕部位妊娠（CSP）的彳I效性、安全性及其不同治疗结局的和关影响因素。方法回须性分析2016年1月至2018年12月在某医科大学第二医院住院的以超声监测下吸宫术作为初始治疗方案的207例CSP患者,停经时间在26X4d.中位杼经时间47d：包括I型85例.11型117例，I1.I型5例.所有患者均在超声监测下行吸宫术,依据术后血清-hCG及超声笈杳情况，必要时补充手术治疗，包括宫腔镜残留病灶电切术及剖宫产血农病灶清除+修补术。通过单因本分析和IogiMic分析,确定CSP吸官后需补充手术治疗的影响因素.结果所有患者吸宫过程均成功，通过I次吸音术达到治愈者179例，占86.5%,我中I、H型CSP治愈率分别为96.5%（82/85）和82.9%（97/117）,补充手术者28例，7例术中出血量nOOm1.,占3.4%,并无子宫穿孔、膀胱损伤或因大出血行子官动脉栓塞术，甚至导致子宫切除等情况发生.单因索分析显示.CSP采用吸宫术治疗后是否需补充手术与患者的停经时间、术曲血清BhCG,孕囊大小、剁余肌层厚度、药物预处理、术毕域塞止血有关.1.ogistic分析显示，CSP吸宫后需补充手术治疗的独立影响因素是孕囊大小（OR=4.652,P=O.004）、剩余肌层厚度（OR=5.I54,P=0.041.）和术辛堪塞止血（C）R=3.859,P=0.01.3）;结论超声监测下吸宫术简单、安全、有效可作为停经47d尤其是I、I1.型CSP患省首选治疗方案：当孕族直径3m、剌余肌层厚度W3mm、术毕能堵塞止血时,吸宫后需补充手术治疗.关键词：剖宫产蹙痕部位妊娠；超声引导；吸官术剖宫产电痕部位妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宫产子宫切口M痕处的一种异位妊娠，属于限时定义，仅限于早孕期（412Wom,为剖曹产的远期并发症之一.近年来，经宫、腹腔统或经阴道CSP病灶切除术是发展较为迅速的微创治疗方法，层皆可取褥较好的临床疗效，做存在治疗费用高、手术时间长、创伤大、需要术者丰富的操作经脸和特殊的医疗设备等弊端.终止早孕最简单的方式是吸宫术,其操作简单、经济、损伤小、恢复快、对术者及器帔要求不高，但在CSP治疗中的价值尚存在争议.本文通过对207例CSP的临床资料进行回顾性分析，以探讨超声监测下吸音术治疗CSP的有效性、安全性以及其不同治疗结局的相关影响因索,现报遒如卜资料与方法1.1 一般资料选取2016年I月至2018年12月某医科大学第二医院收治的207例以超声监测下吸宫术为初始治疗方案的CSP患者为研究时象，采集患衣的鹤本信息、此次妊娠情况及随访情况,纳入标准：（1）所有患者既往有剂官产史，均籽合CSP诊断标准I.妇科超声可见完将妊垢囊结构。（2）生命体征平稳,无其他妇科疾病.排除合并心、腑、肺、肝、血液等产理内科疾病.（3）临床资料完整.患者年龄19-4732.7±4.3）岁；孕次213次，中位数4次：87例（42.0%）有1次制宫产史，115例55.6%）有2次剖宫产史，S例（2.4%有3次剖宫产史；流产次数010次中位数1次：停经时间为26-84d,中位数475跑离前次剖宫产时间6个月至20年,中位数5年：加0-hCG316-271600U/1.,中位数39120U/1.：学囊点径0.57-6.93cm,中位数2.25cm,104例（50.2%行早孕那声时发现CSP,无明显不适主诉：63例30.4%）M停经后阴道流血来院就诊：22例（10.6%）以阴道流血伴卜腹痛为主要症状来院就诊；S例（2.4%）仅有存经后腹痛,不伴阴道流血：13例（6.3%）服药物流产药后阴道流血淋漓不尽而入院.9例为任发性CSP.I例展罕见的虫胎异位妊娠一CSP合并右宫角妊娠2.依据我国专家共识中的CSP分型方法对所有患者进行分型I,包括I型85例，I1.型117例，ID型5例.1.2 治疗方法入院后完善相关实验室检查.排除手术禁忌.告知治疗方法及治疗过程中可能存在的风险及相应处理措脩.签答知情同意书.所有患者均由我院主治及以上级别医师在超声监测下施术，对41例CSP患者给予药物预处理，11例全身单剂依注射甲氨鳏畛（MTX）（50mgm2）.21例口服米非司第25mg,2次d持续用药M有9例MTX联合米非司阴建立静脉通道,备血.并做好各种止血,紧急抢救措施.具体操作如下：取膀胱破石位，对外阴、阴道常规消毒铺单,静脉全身麻醉成功后，置人度涔,暴露子宫颈,州夹固定，探宜子宫位置及深度，由丰富经验的超声医师对吸宫全过程动态监测指导，以400mmHg<1.mmHg=O.133kPa）自宫底部顺时针或逆时针上下移动吸引宫腔1周,并快速小心吸引剖自产瞰痕处学囊,至超声显示子宫内膜清晰里连续线状.手术结束.出血较多时.使用缩音素前脉或子宫颈同部注射促进子宫收缩.然少出血，F术结束后若宫颈外口有活动性H1.血，于嫩痕处填泥旗仿纱条或宫腔压迫FOIey尿管水囊止血，观察5IOmin,无明显活动性出血.患考清醒后返回病房，并给予抗礴染、促进子宫收缩等治疗措施。1.3 随访术后第2天复查向-hCG.此后每周监测1次血-hCG下降情况,了解治疗情况，每次-hCG下降幅度>15%可视为彳I1效.若mJMiCG较前次下降幅度<15%或降至某水平件满，则认为下降不满意1.o术后第3天、术后I个月更杳制声。根据术前超泻类里及发查结果，并结合我院CSP诊疗经脸，子宫前壁切口残群加织直径>3cm者给予补充手术治疗,对包块未突向膀胱者给予自腔镜残留病灶电切术：突向膀胱者采取经腹、经腹腔镜、或经阴道途径消除残留妊娠物.修夏剖宫产切门处子宫前壁肌层，快坡正常解剖.1.4 统计学处理时所有数据应用SPSS21.0统计软件进行分析，分为计收资料和计数资料。计量资料应用ShaPiB-Wi1.k检验其正态性，符合正态分布的以均数上标准差衣示，应用独立样本，检验,不符合正态分布的以中位数（M）和四分位数（Q1.QU>描述,应用MannWhitncy秩和检验.计数资料以例数发示，应用卡方检验或FiShCr确切概率法.应用以上检验方法时CSP吸宫后是否衢补充手术治疗iS行总因素分析，应用多因素1.ogistic分析CSP吸官后需补充手术治疗的相关因度,P<0.05为差异有统计学意义。结果2.1 治疗结同所有忠告吸宫操作过程均顺利，手术出血后5-4（X）m1.中位数20.0m1.：7例出血录200m1.,占3.4%（6例术徜给予药勒预处理，其中4例使用米非司第，I例使用MTX.1例MTX联合米非司阴）“62例术毕于撤痕处堵塞峨仿妙条或宫腔压迫水囊止血，术后Td取出，平均时间（2.6±1.4）d.所有您者均保留了子宫及生育功能,无吸守严重并发症发生，如子宫破裂、周围器官损伤、或因大址出血羟宫腔压迫止血无效行子宫动脉栓欣术（UAE）、甚至切除子宫等。179例（86.5%）通过I次吸官达到治愈,包括I鞭82例，11型97例，血-hCG恢发正常所需时间为8-77<30.93±1.1.77>d.2例I1.型CSPIf1.1.MCG下降不满意，但残留病灶较小（直径<2cm）,给予米非司制或MTX药物治疗后，血2hCG降至正常,月经恢复，包块消失,通过电话或门诊方式随访238个月，中位数18个月。有再生育愿望者23例，5例再生育结局良好，孕足月剖宫产，4例随访时处于妊娠期（己排除CSP,为宫内正常妊娠）.1例因孕3个月时胚胎停育行流产术28例（I型3例，I1.型20例.川型5例）吸汽后补充手术.其中16例【型I例，1生15例给予宫腔镜残留病让电切术，手术过程均顺利，出血状（38.1.±21.6）m1.,并且无子宫穿孔、大出血、经尿道前列腺电切（TURP）媒合征等并发疝发生.12例（I型2例，I1.型5例，川型5例给予手术清除病灶,并修补切口,手术途径包括经腹3例.经阴道2例.经腹腔镜7例.手术出血疑（1183±94.I>m1.血。hCG降至正常时间为1.9-74d.平均（44.0±16.2>d,1例顺利妊娠至足月分娩，余患者无再生育麻塑，2.2 单因素分析将患者的发病年龄、孕次、制官产次数、流产次数、距前次剂宫产间隔时间、停经时间,术前血0-hCG、孕囊大小、剜余肌层厚度、撤痕处血流信号、药物预处理、术毕是否填塞止也进行比较，其中疑痕处血流比我院高乐资超声医师参考Ad1.a半定求分级法3分为4级：O级：病灶内无血流：I级：少址血流，病灶内12个点状或细棒状血管：I1.级：中量血流，病灶内34个点状或1条重要血管，其长度可超过或接近病灶半径：川级：丰富血管,病灶内5个以上点状血管或2条较长血管.本研究将aI级定义为少敏血流，H-川汲为丰富血液,结果显示：CSP吸官后是否需补充手术与停经时间、术前血PhCG、小囊大小、剩余肌层厚度、药物预处理、术毕宫腔填泥止血有关，差异有统计学意义.与患者年龄、孕次、剖宫产次数,流产次数、距前次剖宫产间隔时间、极痕处血流信号无关,见表1.1z史，加K分析储IeXWS44*>.s>»1.2»<1.>S3)4T(O.M朴龟做“帆，X.2>1.(0J>2)S>M.J-jm41J<'4'-OOU-2045，优nam11.必CUMIa¢-0;*eaV.MH>ftgttBa<M>If1.W<I)<m>aa三>rtftTtt9人*#，N1.W1.13X*.T541x<.aW1.7.3I*IM111«44IM>t<'RA(1154)½I.IMAS9“8.3IjOID.X1IIkIOIKIKIOttmIf-)*W，,«，心1I9tkm(U»I<(UM<noM0479aas><aa>2.3 多因素IogiNic分析对以上显示有统计学意义的因素赋做，见衣2,进行多因素1.ogistic分析，结果显示，CSP吸宫术后需讣充手术治疗的独立影响因素是孕囊大小(OR=4.652,P=(HXM).剩余肌层厚度(OR=554.P=0.041)或术毕可填塞止血(OR=3.859.P=O.013).即当学囊直径8m,对余肌层厚度W3mm,或术毕填塞止血时，吸空后需补充手术治疗，见表3。2aMUK«31MW¢W<k<MMOF1.MVh*WK件网检0，n0(W胡-¼fx4oa<t>4oao.>40an02M02MO-MIJ4g由¢*3,1.>>fk*OG300M,1.1»A7.7JWII7J3tfJEG杀½"fJ)K0>J.*31517N22M4AS21.,WI3W冷第"WOJt.1.ft1jM)4n315.IS4I如a1.4X”K.0-.I-为QQ1.UV-<154OJttOJeJ<7J2U-13W砂龟I,O.IUIA»3SOJOIJIMtIJ»11.149讨论CSP治疗原则是早诊断、早终止'早消除.治疗方法有药物治疗、UAE和手术治疗等I.随好妊娠进展,可发生胎盘位入、子直破裂、难以控制的大出血等，增加争产妇死亡率，期待治疗多以失败告终