STEMI诊断与鉴别诊断要点.docx
STEMI诊断与鉴别诊断要点急性心梗是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧后引起心肌坏死所导致的，死亡率高且容易发生室颤等症状。早期识别诊断、及时疏通冠脉非常关键。本文选自急性ST段抬高型心肌梗死（STEM1.）溶栓治疗的合理用药指南（第2版），重点概述了STEMI的诊断与鉴别诊断要点。一.症状表现（1）严重心绞痛，呈压榨感、紧缩感、窒息感，或胸憋、胸闷，时间长于20分钟。典型心绞痛部位为一个中心（胸骨中上段）、上下一条线（上至咽部，下至剑突）、放射至三片（左肩、左前臂尺侧、下颌）。图1.典型心梗胸痛部位(2)休息和含硝酸甘油或消心痛或速效救心丸不能缓解。(3)常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。(4)可伴有恶心、呕吐及上腹胀痛。(5)不典型心绞痛发作位于下颌、颈部、剑下、上腹部等，还可伴有心悸、气短、黑朦、晕厥或短暂意识丧失。(6)可有各种心律失常发生。严重者可表现为快速恶性室性心律失常，包括频发多源连发室性期前收缩、室速、室颤；缓慢性心律失常如二、三度房室传导阻滞。二体征(1)全身表现：表情痛苦、紧张、焦虑、烦躁、冷汗。(2)心肺体征：心率多增快，少数心率可减慢。听诊可有SI低钝、病理性第3、4心音、奔马律、心包摩擦音等。警惕新出现的心脏杂音(机械性并发症可能)。呼吸频率加快，两肺下部细湿啰音。(3)重症心梗患者还可有急性左心衰竭，甚至出现心源性休克。(4)右心室梗死患者可出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等，常伴血压降低。三.心电图自首次医疗接触开始10分钟内进行12导联心电图，需与上级医院建立网络微信会诊，由上级医院指导诊断。1.超急性期ST-T变化(I)T波高耸：T波基底增宽，振幅增高，可高于同导联的R波，J点上移，伴T波升降支不对称，可持续数分钟至数小时。(2) ST段抬高：ST段斜直形升高的最早迹象是凹面向上的ST段变直，并发展为ST-T融合。(3) R波降低：梗死区相应导联出现急性损伤阻滞，R波上升速度减慢，升支钝挫，常与ST段上斜型抬高同时出现。1发痛后2hDDaVRaV1.aVFViV2V3V4vV6I发病后4hImbaVRaV1.aVFViV2V3V4V5V6I发信后5h11田CaVRaV1.aVFV1.V2,V3V4V5V6I发病后6h11mdaVRaV1.aVFV1.V2V3V4V5V6图2,急性下壁心梗超急性期ST-T动态演变过程注：a：胸痛发作2小时，窦性心律，II、III、aVF导联T波基底部增宽，T波高耸直立不对称；b：胸痛发作4小时，窦性心律，IkII1.aVF导联ST段斜型抬高0.r0.2mV,I、aV1.VV6导联镜像性ST段压低O.050.2mV；c：胸痛发作5小时，窦性心律，III、aVF导联r波消失,IkII1.aVF导联ST段斜型抬高0.20.3mV,I、aV1.、VrZV6导联镜像性ST段压低O.050.3mV；d：胸痛发作6小时,窦性心律，III、aVF导联ST-T融合,I、aV1.>VrV6导联镜像性ST段压低0.3mVo图3.急性前壁心梗超急性期/早期ST-T动态演变过程注：a：入院心电图，窦性心律，99次/分，未见ST-T异常；b：胸痛发作1小时，窦性心律，78次/分，VrV4导联R波振幅降低,V1V4导联T波基底部增宽，T波高耸直立升降支不对称，ST-T融合形成单相曲线；c：胸痛发作1小时，窦性心律，92次/分，V1.导联QRS波群呈QS型，VV4导联ST段凹面消失、斜型抬高O.3mV；d：胸痛发作6小时，窦性心律，98次/分，V1.导联QRS波群呈QS型，V2V3导联QRS波群呈rS型，V1V4导联ST段凹面消失、上斜型抬高0.20.4mVo2 .充分发展期ST-T变化表现为梗死面导联ST段呈单相曲线抬高，对应导联镜像性ST段压低，伴或不伴Q波形成。3 .亚急性期ST-T变化R波减小消失，ST段回落，T波由直立逐渐倒置变深，Q波增大变深。四.诊断与鉴别诊断1.诊断主要依据心梗性心绞痛的特点如程度重、时间长（20分钟）、药物不缓解，同时有ST-T的动态演变及相应心肌坏死标志物水平升高，超过正常值上限2倍，但早期（起病2小时内）除肌红蛋白外可不升高，故早期诊断治疗不必依赖心肌坏死标志物水平升高。广泛前壁2 .定位诊断(1)前壁心肌梗死：V1V4导联受累。(2)下壁心肌梗死:II、III、aVF导联受累。(3)右心室心肌梗死：V3RV5R导联受累。(4)正后壁心肌梗死：V7V9导联受累。(5)前壁广泛心肌梗死：前壁(V1V4)心梗图形累及V5、V6、I>aV1.导联。(6)下壁广泛心肌梗死：下壁(II、III、aVF)心梗图形累及正后壁(V7V9)和(或)右室(V3RV5R)导联。除上述定位导联外，还可伴对应导联的镜像性改变。3 .鉴别诊断需与上级医院建立网络、微信、电视、电话会诊，由上级医院指导鉴别诊断。STEM1.需重点与主动脉夹层、急性肺栓塞引起的胸痛及心绞痛和早期复极综合征等相鉴别。(1)主动脉夹层常有高血压病史；用力时背部、腹部突发持续性剧烈的撕裂样、搏动样疼痛，常与体位变化相关；夹层远段的脉搏搏动减弱或消失，四肢血压分布异常；通常无明显的心肌酶水平升高和心电图ST-T动态演变；主动脉超声、主动脉CT血管造影可资鉴别。好的弋3(2)急性肺栓塞常有下肢静脉炎、长期卧床和手术病史；突发呼吸困难、与呼吸相关的胸痛、严重者有低氧血症、低碳酸血症；常伴有低血压、心动过速、P2>A2、呼吸音粗、通常无啰音；两快一低：呼吸频率加快(大多>20次/分钟)、心率加快(>100次/分钟)、血压降低；D-二聚体水平进行性升高，多次测定可资鉴别;无明显的心肌酶水平升高，可有心电图ST-T变化，但缺乏STEMI的ST-T特征性动态演变；肺动脉CT血管造影和肺动脉造影可资鉴别。(3)心绞痛主要在于疼痛持续时间、疼痛剧烈程度和治疗效果的不同。STEMI是更严重、更长时间(>20分钟)、更不能缓解的心绞痛，即梗死性心绞痛，大面积重症心梗可伴有严重心律失常、心力衰竭、晕厥、休克表现甚至猝死。(4)早期复极综合征(5)一般无胸痛症状;心电图仅表现为J点上移型的ST段抬高,但无ST-T动态演变。既往心电图和继后连续心电图比较无变化可资鉴别。弓背向卜拾自
