2023年第四季度病历质控记录.docx

中心卫生院2023年第四季度医疗质量控制活动的反馈分析为进一步规范我院诊疗行为及病案质量管理，我院于2024年01月（）6日组织医务科、护理部及各临床科室负责人进行了第四季度医疗质量安全督查，现将督直过程中存在问题反馈如下：人员分组如下：组别成员督杳范围督查内容第一督查组组长：内J闲病历20份，门诊处方100张病历书写、护理记录、处方书写、价格执行、医保报销情况等.第二督查组组长：妇外科病历IO份、中医科处方100张病历书写、护理记录、处方书写、价格执行、医保报销情况等.一、存在问题（一）内儿科病历1.住院号：2023001515,*、女、8岁,诊断：社区获得性B市炎，体温单输入错误,病案首页空项。2.住院号：住院号2023001548,患者*,无修正诊断。（二）妇外科病历1 .住院号：住院号202300271,患者*,33岁，诊断：G6P4孕38W+1头位临产；生育史格式不对，产程观察记录表记录不规范。（三）中医科病历1.在院运行病历，首次病程记录为打印，病历顺序混乱。（四）处方存在问题：1.处方一：问题：重复用药。（同时使用云南白药及活血止痛胶囊）2 .处方二：超说明书用药。（成人开具小儿清宣止咳颗粒）。二、原因分析职能科室科室主任打印机故障观察病情不仔细>家属不配合病历书写不及时与患者沟通少医生fit少，琐碎病历书写基本功差病历系统格式不规范I个人原因其他原因三、整改措施（一）加强病历处方书写规范培训，提高病历处方书写规范。认真学习医保相关政策，确保医疗保险基金运行安全。加强医护人员工作责任心，认真核对，做到不多收，不少收,严格执行收费标准。加强临床理论知识学习，提高自身专业知识水平及病历书写能力。各质控小组加强质控监督工作，存在问题及时整改落实。（二）切实提高思想认识，重视病历与医疗安全质量，组织医生认真学习并切实落实病历书写基本规范。加强交流，相互学习，组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。进行病历书写规范和相关法律法规的培训I,提升管理水平。经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。认真落实三级医师负责制，上级医师要定期杳阅下级医师的病历，及时修改审签。在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织,充分发挥质量管理组织的作用,定期对住院病历的质量进行检杳考核，并采取一定的奖惩措施。病历质量与质控奖惩挂钩，对质量较差的病历，医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改，对病历书写质量好的病历予以表彰。（三）加强值班医生工作责任心，加强学习。（四）科主任加强监管，加强病历书写规范的学习及培训I。中心卫生院医疗质量与安全管理小组2024年O1.月05日