发病超24小时急性缺血性卒中机械取栓的研究进展2024.docx

发病超24小时急性缺血性卒中机械取栓的研究进展2024摘要：卒中是目前危及人类建康的重大疾病,自2015年以来,机械取栓已成为急性缺血性卒中的主要治疗手段。目前的指南倾向于机械取栓治疗时间窗在24h以内的急性缺血性卒中患者，对于超24h急性缺血性卒中机械取栓是否有效尚存在争议.作者回顾了已报道的相关临床研究，从研究设计的角度分析其安全性及有效性,并对预测因素及影像学箫杳方式的选择进行综述。机械取栓是目前治疗大血管闭塞性卒中的重要手段。多项临床试验证实,机械取栓用于治疗大血管闭塞性卒中的时间曲已较前扩展”：缺血性卒中影像学评估后血管内治疗3(endovascu1.artherapyfo1.1.owingimagingeva1.uationforischemicstroke3,DEFUSE3)试验研究显示,机械取栓时间窗可长达16h;扩散加权成像(DW1.)或CT灌注(COmPUtedtomographyPCrfUSion,CTP)成像联合临床不匹配对醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗(DW1.orCTPassessmentwithc1.inica1.mismatchinthetriageofwakeupand1.atepresentingstrokesundergoingneurointerventionwithTreVO,DAWN)研究证实,机械取栓的时间窗自发病至实施手术的时间间隔可长达24h3另外,中国急性基底动脉闭塞血管内治疗临床试验及急性基底动脉闭塞血管内治疗等后循环随机对照研究结果均表明机械取栓可对患者预后才较明显的改善4-5。上述研究结果为急性缺血性卒中血管内治疗提供了一系列高质量的临床证据,推动r急性缺血性卒中患者机械取栓的箭杳从时间窗到组织窗的转变。目前,针对发病超24h急性缺血性卒中患者机械取栓的疗效尚无高质依的临床证据,仅有小规模的研究报道6DEFUSE3研究显示,约50%大脑中动脉或颈内动脉闭塞患者呈“缓慢进展型”，其在发稿48h内可维持较大的缺血半暗带体积2。如果血管未再通,半暗带组织将会进展为缺血性梗死,这为机械取栓提供了必要性的依据7.有研究报道,脑组织对缺血的耐受能力和是否形成侧支循环决定脑梗死的进展速度,血管再通有可能避免因侧支循环不良所致的神经功能恶化8.然而,恢豆梗死区域的血流可能导致缺血-再灌注损伤,活动性炎性反应和持续氧化应激反应可能增加出血的概率和手术的风险9。因此,评估发病超24h急性缺血性卒中患者机械取栓的有效性和安全性成为了目前研究的重点。笔者检索近年来相关临床试验的研究报道并进行文献复习,从研究设计的角度阐述发病超24h急性缺血性卒中患者机械取栓的安全性、力.效性,并对该类患者的影像学筛选方法进行综述。1发病超24h机械取拴的单臂研究1.1 有效性Pandhi等10对症状出现24h后接受机械取栓的患者进行回顾性研究,该研究纳入r前循环和后循环大血管闭塞患者共39例,其中前循环大血管闭塞29例,符合DAWN或DEFUSE3的纳入标准;后循环大血管闭塞JO例,未特定筛选要求.该研究结果显示,血管闭塞部位占比由高至低依次为大脑中动脉M1.段48.7%(19/39)、基底动脉25.6%(10/39)、颈内动脉103%(439);以机械取栓治疗后90d改艮Rankin讨表(mRS)评分02分为功能独立的评价标准,其功能独立比例为48.7%(1939);治疗后90d预后不良(mRS评分36分)影响因素的单因素分析结果显示,后循环大血管闭塞部位与不良预后相关(C)R=I4.70,95%CI:2.31291.00,P=0.016)CaSetta等11纳入/34例前循环大血管闭塞发病超24h接受机械取栓的患者,均符合灌注-梗死不匹配的嫩像学筛选标准(梗死核心体枳总低灌注体积的50%),时间指中位数为28.5h研究结果显示,机械取栓治疗后3个月随访，其功能独立(mRS评分02分)率为41.2%(1434),20.6%(734)的患者达完全康复或仅方轻微残疾(mRS评分01分)。1.2 安全性相比于发病超24h机械取栓的有效性,安全性是同样值得关注的部分。目前研究的安全性评估主要集中在病死率和症状性颅内出血(SymPtmatiCintracrania1.hemorrhage,S1.CH)两方面。Pandhi等10报道90d随访的病死率为154%(639),未描述具体死亡原因.Casetta等11报道90d随访的病死率稍高26.5%(934儿其中6例患者在住院期间死亡(其中3例死于S1.CH）,3例患者在出院后死亡。Pandhi等10、CaSetta等UI）研究报道的S1.CH发生率分别为7.7%（339,其中2例为前循环，1例为后循环）和8.8%（334）此外,Pandhi等10还探究了手术并发症（动脉夹层和腹股沟血肿）的发生率,其中发生动脉夹层、腹股沟血肿合并肢体缺血各1例6%（例39）.综上所述,文献no-11研究参考r既往大型随机对照研究的筛选标准,但其样本量过小,有可能高估机械取拴的治疗价值;另外,这两项研究均未规定发病超24h机械取栓时间用的上限,具体机械取栓有效的时间曲范围有待进步探讨.对于发病超24h急性缺血性卒中患者机械取栓的有效性和安全性是否优于标准药物治疗（Standardmedica1.therapy,SMT）以及与24h内机械取栓患者的优劣比较,尚出随机对照研究给予解释。2机械取栓与SMT的对照研究2.1有效性目前对于时间窗在624h的患者,DAWN试验已经证实机械取栓优于SMT,但发病超24h大血管闭塞患者的机械取栓疗效是否优于SMT目前尚无定论3.Sarraj等|12）共纳入301例颈内动脉或大脑中动脉M1.或M2段闭塞患者,其中185例接受机械取栓,116例接受SMT。该项研究将灌注-梗死不匹配体积10m1.和半暗带与核心梗死体积比值1.2作为研究的纳入标准,其中机械取栓组时间窗中位数短于SMTff1.（28.1h比31.4h,P=0002);尽管时间囱超过24h,但机械取栓组预后良好率高于SMT(38%(69181)t10%(12115);aOR=4.56,95%CI:2.28-9.09,P<0.01).Kim等13纳入了发病至机械取栓时间为16h10d的大血管闭塞患者150例，其中73%(109150)的患者时间窗超过24h,74%(1.1.1.150)的患者接受了CTP成像以协助手术决策.结果显示,在基线因素匹配后,机械取栓与治疗后90d更高的功能独立率相关IaOR=11.08,95%CI:1.88108,60)ZhU等14纳入了47例因轻度缺血性卒中美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分45分且在症状发作24h后(未记录时间窗的上限)入院的患者,所有患者住院期间出现神经功能恶化(NIHSS评分>5分),其中34例患者行机械取栓治疗,13例患者给予SMTo该研究结果显示,与恶化后SMT患者相比,机械取栓患者mRS评分01分的占比更高(26/34比5/13正=0.037),且治疗后90<1随访时间内中重度卒中(NIHSS评分>5分)复发率较低(4/34比6/13,P=0.033)O以上几项研究均基于DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准执行,为了能使更多发病超24h大血管闭塞患者从机械取栓治疗中获益,Iczzi等15针对发病超24h大血管闭塞患者制定了较宽松的纳入标准，即入院时A1.berta卒中项目早期CT评分(AIbertastrokeprogramear1.yCTscore,ASPECTS)310分,发病前mRS评分02分,入院时NIHSS评分二6分，该研究共纳入27例患者,均由DSA证实为颈内动脉和大脑中动脉M1.段闭塞,其中17例接受机械取栓治疗,10例接受SMT(具体药物不详),时间物中位数为31.Ih,27例患者中有2例于治疗后90d时失访,未获得mRS评分.治疗后90d结果显示,机械取栓与SMT功能独立比例的差异无统计学意义(mRS评分02分:4/16比2/9,aOR=1.17,95%CI9.206.88,P=1.00)。Mohamed等纳入了334例发病超24h的前循环和后循环大血管闭塞患者,其中214例(64%)行机械取栓治疗,120例患者行SMT,接受机械取拴患者平均时间窗短于SMT(50±39)h比(77±67)h,P001;最终获得262例患者治疗后90d的随访数据(机械取栓组178例,SMT组84例),与机械取栓相比,SMT患者治疗90d时功能独立率更高40%(3484)比28%(49178),P=0.04,但该项研究无特定的纳入标准,且为回顾性研究,患者接受机械取拴治疗由医师根据手术风险及患者家属意愿决定。此外,该研究涉及部分NIHSS评分6分的患者,其是否适合机械取栓尚无高质房证据论证,将NIHSS评分6分患者剔除后显示,接受机械取栓治疗患者在术后90d时功能独立率较SMT更高(aOR=5.73,95%C1.:1.2326.70,P=0.026)2.2安全性虽然DAWN研究及DEFUSE3研究已经证实机械取栓与SMT在病死率和S1.CH发生率的差异均无统计学意义,但对发病超24h机械取栓的安全性还有待探究。就病死率而言,Mohamed等研究表明，发病超24h大血管闭塞患者行机械取栓与SMT患者病死率差异无统计学意义34.3%(61178)½38.1%(32/84),P-0,55.Sarraj等12研究显示，机械取栓组病死率低于SMT组260%(47181)比4O.9%(47115),aOR=0.49,95%CI:0.27-0.89,P=0.02).在sICH发生率方面,Mohamcd等8研究报道,机械取栓与SMT患者sICH发生率的差异无统计学意义5.6%(12/214)比2.5%(3/120),P0.19.Sarraj等12研究报道,与SMT患者相比,机械取栓治疗患者S1.CH发生率较高10.1%(18/179)比1.8%(2114);aOR=10.65,95%CI:2.1951.69,P=0.003,认为缺血脑组织的延迟再濯注与出血性转化之间存在潜在的关系。另外,Mohamed等报道，SMT伴中线移位脑水肿的发生率高于机械取栓治疗患者12O.8%(2512O)比12.1%(26214),P<0.01Sarraj等12)研究表明,机械取栓组神经功能恶化(N1.HSS评分较入院时增加4分)率与SMT组的差异无统计学意义186%(21113)比23.6%(42178),P=0.31综上所述,虽然部分研究显示发病超24h机械取栓患者相较于SMT功能预后较好,但也再研究未发现机械取栓的获益。现方的研究纳入患者例数方限,且均为回顾性研究,患者是否机械取栓取决于术者的临床经验及家属的手术意愿,结论的说服力有所欠缺。就安全性而品发病超24h机械取栓患者S1.CH发生率是否高于SMT组目前的研究结论尚不一致,所以,发病超24h机械取栓的疗效是否优于SMT,还需要随机对照研究进一步验证。3发病超24h与24h内机械取栓治疗的对照研究3.1 有效性随着时间窗的地位逐渐被组织窗取代,24h不应作为机械取栓的时间上限,因此,有研究对不同时间窗行机械取栓的功能预后进行了对比分析。Desai等应用DAWN研究中的筛选标准纳入了128例颈内动脉或大脑中动脉M1.段闭塞接受机械取栓治疗的患者,其中发病超24h患者21例,时间窗24h6d,时间窗中位数为48h为避免溶栓对结果有所干扰,其余107例24h内机械取栓患者的时间窗为624h发病超24h机械取拴与24