病人患者入院记录（医生规培资料）.docx

病人入院记录现病史：患者XX时间前诱因出现症状性质特点加宙或缓解因素伴RS症状诊疗过程辅助检亘提示治疗后为求进一步诊疗来我院门诊/急诊以"主诉"送入我科自发病来神智济精神可饮食可睡眠可大小便正常近期体重改变.既往史：否认高血任、偏尿病、冠心病“等慢性病史.否认"肝炎、结核、疟疾”等传染质痛史，否认手术外伤史，否认输血献血史，否认食物药物过械史.预防接种骸当地计划进行.系统回顼：个人史：个人学历，生长于原箔,否认长期外地居住史，否认放射物、毒物接触史，否认疫区疫源接触史.平素生活规律，否认吸烟命酒史，否认冶游等其他不良嗜好史.姬白史：几岁结婚配偶体健夫妻关系和睦育有1子1女，均体髓.月经及生育史：15,5-6/28-30,50岁绝经，平素月经规律，经量正常，无痛经史，白带正常无异味，否认痛经史，孕2产2,足月狈产.否认剖宫产史.家族史：父母体键，同胞几人，哥弟姐妹，均体健.育有几个孩子，均体健.否认家族性遗传病史.体格检专：T:36.4CP:102次份R：23次/分BP:116/82mmHg发育正常,适养差，神志清能.精神差，自主体位，查体合作，平车推入病房.全身皮肤黏膜无黄染皮瘦及出血点，无肝掌及蜘蛛傀,全身浅表淋巴结未触及!中大，双厕赧孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏,耳鼻无异常分滂物,口唇无发绢，咽腔无充血，双侧扁挑体无肿大,颈软，无抵抗，气管居中，甲状腕无肿大.胸廊基本对称，双肺呼吸音稍低，双肺听诊均可闻及湿性罗吉，心率102次/分，律齐,各超膜听诊未闻及明显病理性杂吉.腹平软,无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，murphysign阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常.肛门直肠及外生殆器发育正常.四肢肌力肌张力正常.双下肢无水肿.神经系统检资：生理反射存在,病理反射未引出.铺助检查：血常规（2022-04-12.N大学附旗医院）示：初步诊断：1.咯血查因：.？,“？住院医师：XX主治医师：XX