新形势下社会医疗保险和商业健康保险的合作模式探析分析研究 工商管理专业.docx

安徽大学江淮学院新形势下社会医疗保险和商业健康保险的合作模式探析摘要医疗卫生服务是公共产品，它所存在的外部性及其竞争性是普遍存在的，公共产品依靠政府推行医疗卫生服务，并不由私人或者企业提供，公共产品是由市场提供效率存在的问题，是政府和市场的调控发展下发展起来的医疗服务，公共产品通过政府在公共卫生方面支撑了医疗卫生服务的发展，对于政府加大农村医疗服务增加了充分的理论依据。本文从当今社会和商业医疗保险的矛盾与缺陷出发,分别概述了社会医疗保险的主要缺陷和商业医疗保险的主要缺陷并且进行了社会和商业医疗保险的比较。然后分别从社会医疗保险的改进和商业健康保险的改进从而对新形势下社会医疗保险和商业健康保险的合作模式进行探析，论述了社会和商业医疗保险共同合作可以从价格方面、机制方而和医疗保险水平方面共同促进医疗保险水平的提高，从而最终切实保障劳动者的健康权益。关键词：社会医疗保险商业医疗保险合作模式Thesocia1.medica1.insuranceandcommercia1.hea1.thinsurancecooperationpatternana1.ysisunderthenewsituationAbstractThisartic1.efromthecurrentsocietyandthecontradictionsanddefectsofcommercia1.medica1.insurance,andOut1.inesthemaindefectsofthesocia1.medica1.insuranceandcommercia1.medica1.insurance.Thentheartic1.eimproverespective1.yfromthesocia1.medica1.insuranceandcommercia1.hea1.thinsurancesoastoimprovethesocia1.medica1.insuranceandcommercia1.hea1.thinsuranceunderthenewsituationofcooperationmodetocarryontheana1.ysis.Thispaperdiscussesthesocia1.andcommercia1.medica1.insurancecanworktogetherfromtheaspectsofprice,mechanismand1.eve1.ofmedica1.treatmentinsurancejoint1.ytopromotetheimprovementofmedica1.insurance,soastou1.timate1.yensurethehea1.thoftheworkers'rightsandinterests.Keywords:Insuranceofsocia1.medica1.,insuranceofbusinessmedica1.,cooperationpattern目录摘要1Abstract2一、引言6二、当今社会和商业医疗保险的矛盾与缺陷6(一)社会医疗保险的主要缺陷61、强制性62,低水平8(二)商业医疗保险的主要缺陷9(三)社会和商业医疗保险的比较10三、社会和商业医疗保险的合作模式探析11(一)社会医疗保险的改进111 .降低部分药品价格112 .杜绝滥开药的现象123 .关注特殊农民工群体的医疗保险124 .政府加强监管力度13(一)商业医疗保险的完善13(三)社会和商业医疗保险共同合作15四、结论16一、引言当今社会我国医疗资源相对而言比较紧缺，医疗保险尚且不够完善。无论是社会医疗保险还是商业医疗保险都存在一定的缺陷因此在新形势下对社会医疗保险和商业健康保险的合作模式探析势在必行。本文从两方面分别论述了社会医疗保险和商业健康保险的缺陷和相应的改进措施，并且提出了将两者有机结合起来，从而保障受险人的健康权益，对现实生活中的问题具有一定的借鉴意义。二、当今社会和商业医疔保险的矛盾与缺陷（一）社会医疔保险的主要缺陷1、强制性我国的社会医疗保险是由国家立法从而保证实施的，因此具有强制性的特点。从保障劳动者的合法权益角度来看，国家强制实施社会医疗广东工业大学,朱晓红.整于公私合作方式推迸全民医保的风险与规避以广东湛江阳改模式为例JJ保险具有优势，能够使那些受雇的劳动者得到最基本的社会医疗保障，充分发挥了政府职能并且体现了全心全意为人民服务的工作主旨。然而,国家这一强制性措施也同样给一部分人带来了一系列问题。就雇佣者企业家的角度来看，某些劳动者由于H身体质问题在工作中出现身体不适从而更加对其身体产生不利的影响，这时候企业就应该按照规定对劳动者进行医疗费的部分支付同时应该进行相应的赔偿。还有的受雇劳动者因为在工作中自身失误而导致企业产生重大经济损失而定行为，也会使企业支付不小的数额。还有的企业由于F1.身企业的类型和工作性质在口常经营活动中发生健康事故的概率本来就很小，这个较小几率使得企业和劳动者几乎不必通过缴纳社会医疗保险的方式来保障F1.身利益，相反地，对于他们而言强制缴纳社会医疗保险成为他们生活中的一个负担。再者，并不是全部劳动者都需要通过缴纳社会医疗保险来保障H身的健康安全的，对于有一定经济基础和保险意识的员工而言，他们有的更倾向于投保商业医疗保险而非普通的社会医疗保险。因为对这一部分劳动者而言，他们认为当缴纳相同数额的健康保险的前提下，投保商业医疗保险所能获得的安全保障更胜于普通的社会医疗保险所能获得的安全保障。从这一角度来看，国家强制实施企业和劳动者共同缴纳社会医疗保险是不合理的，从某种角度来看，这是对企业和劳动者H主选择权利的直接否定。2、低水平相比较国外的医疗保险而言，我国由国家强制实行的社会医疗保险仍处于低水平阶段。劳动者缴纳的医疗保险并不能真正在劳动者需要帮助时提供有效的医疗救助。这不仅取决于医疗制度中存在的缺陷也与医疗保险的不足有关。现实中不乏有经济基础较弱的劳动者当他们在工作中意外受伤需要享受相关的医疗优惠政策时，他们会发现某些较贵的药不在可享受保险优惠的范围内，这就意味着劳动者每月所缴纳的医疗保险费用并没有在真正需要时体现出有效作用。若能从劳动者的角度换位思考，平时每月辛苦赚得的工资都要用来缴纳一部分医疗保险费用，但时当在需要保险为他们减轻医疗负担的时候，医疗保险所能提供的费用承担确实杯水车薪，这着实会为社会医疗保险的效用大打折扣。其次,我国低水平的社会医疗保险也体现在医患关系紧张，医疗水平跟不上实际的社会发展水平。在我国一二线城市中尤为明显的是在大医院中正在面临着医疗资源严重不足，医患关系紧张的尴尬现实。据统计，人均搦有的医生数量为0.13人，这就意味着在医疗资源相对充足的综合实力较强的大医院里，每一个医生都面临着体力和心里的双市压力。普通白姓也面临着挂号难，无法享受到较好的医疗资源。因此，劳动者及时每月按期缴纳社会医疗保险费用，但却无法享受到该保险费用所创造的应有效益，这些都是充分说明我国的社会医疗保险仍然处于低水平状态。jB1.所.模式示液J1中国医院院长，2010,10(20):4951.(二)商业医疗保险的主要缺陷1、保险种类较少保险行业近年来才逐渐在我国市场全面展开，时间的限制决定了我国的保险机制必然不如外国保险行业那样全面完善。商业医疗保险的不足首先体现在保险种类较少方面。种类不多的商业医疗保险在一定程度上限制了雇佣者和劳动者选择的局限性，不能完全合理有效地利用现有资源从而影响到商业医疗保险的发展速度和规模扩大。2、机制不完整我国保险行业起步较晚，商业医疗保险的运行机制还不完善。商业医疗保险从实施目标和组织主体方面相对于社会医疗保险不占有优势。首先从组织主体来看，商业医疗保险是经营性企业这就意味着商业医疗保险公司需要自行承担风险，所以如果随着经济发展水平走低，会对保险公司的日常经营活动造成很大的影响。若是公司遭遇重大经济危机的时候，由于公司自身的调节能力有限，所以一旦受到较大的经济波动，保险公司由于自号机制不完善很有可能面临破产的风险。这就意味着企业家和劳动者缴纳的医疗保险费用也面临着较大的风险，它不能够像国家组织一样相对而言具有稳定性，自号的调节能力较弱，制度上不完善。'张功表.新型农村合作医疗中的道的网跳及防能J.医学自力学2008,29(12):38-40.（三）社会和商业医疗保险的比较em社会愚疗俄险K*工疗保险晟社英别实施目标加薪立体社会伙险.舄于劳助社会生B实总法律表社会玳K,日的.不双府机府有生慎险.嬴于公雄活动实蜕经济划涧.一般不涉及社会日的始装心企支低除对象由法之，发&依像由合同4元.自房收俅保嗓范国B本的魅疗及务需求>*¾SrtM*<*B金圣桑*.由国*.W伎*个人分M公*由法第法人I1.it*Mt侬粒图一：社会医疗保险和商业医疗保险比较根据图一可以看出，社会医疗保险和商业医疗保险的区别主要体现在属性类别、实施目标、组织主体、保险对象、保险范围、基金筹集和补偿依据不同等方面。首先，社会医疗保险屈于社会型保险，它属于劳动社会保障，而商业医疗保险是商业性保险，它属于金融活动。两者保险屈性的不同宜接决定了两种保险保障的不同程度。社会医疗保险的实施目标是实现法律和社会政策目的，它不追求利润，而商业医疗保险的实施目标是实现经济利润，所以它一般不涉及社会目的。因此从目标不同可以看出商业医疗保险从某种程度上可以比社会医疗保险更具有投资性质，在某些险种上它所获得的贿偿额也会大于社会医疗保险的相应赔偿额。社会医疗保险的组织主体是政府机构，而商业医疗保险的组织主体是经营性企业。这说明了一旦遭遇大型的经济危机，社会医疗保险由于政府的支持能够进行主动调节，但是商业医疗保险作为一个经营性的企业却不具备这个又是，因此具有较大的风险性。社会医疗保险的保险对象由法律确定，而且实施强制投保，而商业医疗保险的保险对象由合同决定，属于自愿投保类型。社会医疗保险的保险范围是基本的医疗服务需求，而商业医疗保险的保险范围是多层次的医疗服务需求。社会医疗保险的基金筹集来自于多方面的筹集，包括由国家、单位和个人共同承担，而商业医疗保险的基金筹集则是全部由保险人自己承担。社会医疗保险的补偿依据是实际基本医疗费用，而商业医疗保险的补偿依据是缴纳的保险费数额。三、社会和商业医疔保险的合作模式探析(一)社会医疗保险的改进1 .降低部分药品价格现在一个很普遍的问题是医院中许多药的价格偏高，药品出厂价格很低，但是由于经过中间许多代理商的周转，一步步抬高药品价格，所以原本制作成本很低的药品却在周转的过程中一步步提高价格，因此在老百姓需要用到此类药品的时候，某些需要长期使用的药品的总价常常让经济基础一般的百姓们难以接受。对于此类现象，药监局应当发挥其职能，抑制药品价格的不合理上涨，减少中间环节代理商的传递作用，促进医院与药品生产商建立宜接的关系，从而有效地降低药品的价格。此外，除了某些药品是因为中间环节过多而导致的价格上涨外，另外某些药品原本的生产成本较高，所以医院售价也比较高。对于缴纳社会医疗保险的普通工薪阶级的人们来说，他们通过缴纳医疗保险从而在看病的'张杰.商业保险公司等与社会医疗保咫殍理的模式分析J1西航金201341(11):913.时候能够报销多数药品的价格，但是现实是很多价格高的药品并不在保险报销的范围内，也就是说劳动者仍然无法切实享受到保险带来的效益。因此，医院有关部门和政府应当完善法规制度，将某些使用频率高而且劳动者F1.身难以全额自付的药品列入保险报销的范围之内，是医疗保险能够真正起到维护劳动者