慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南2024（完整版）.docx

慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南2024（完整版）摘要慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）属于第四大类肺动脉高压（PH）,以肺动脉管腔内慢性血栓阻塞与继发肺血管重塑为主要痛理特征，继而引起肺动脉管腔狭窄和（或）闭塞，肺血管阻力进行性升高，最终可导致右心衰竭甚至死亡。近年来CTEPH领域诊断及治疗进展迅速，口益增多的患者得到及时、正确的诊断与病情评估.尽管如此，在CTEPH规范化诊治技术推广、CTEPH中心建设等方面还需进一步加强。为了更好指导我国的临床实践，经过多学科专家研讨和镌尔菲专家论证，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学蛆、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组及全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组联合多学科专家制订了慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024）。本指甫系统评价了国内外CTEPH相关循证医学研究资料，提出符合我国临床实践的推荐意见，主要内容包括：定义、流行病学、发病机制、诊断与评估、治疗与管理，以期进一步规他我国CTEPH的临床诊疗工作。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ChroniCthromboembo1.icpu1.monaryhypertension,CTEPH）是以肺动脉管腔内慢性血栓阻塞与继发肺血管术蝌为主要病理特征的疾病，慢性血栓与血管电诩引起肺动脉管腔狭窄和(或)闭塞，肺血管阻力进行性升高，及终可导致右心衰竭甚至死亡，属干肺动脉高压(pu1.monaryhypertension,PH)的第四大类】。近年来，CTEPH领域进展迅速，随着手术、介入技术的广泛开展以及靶向治疗药物的应用，CTEPH患者的预后显著改善。另一方面，CTEPH的诊治又相对复杂，需要呼吸与危重症医学科、心血管内外科、影像科、麻醉科等多学科专家共同制订诊治方案，但不同学科对其认识存在差异，临床诊治亟待规范2o国内发表的肺血栓栓塞症诊治与预防指南3、肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)4对CTEPH诊断与治疗均有涉及，但一直缺乏专门针对CTEPH的诊治指南。基于此，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作物联合多学科专家制订了本指南。在指南制订过程中，系统评价了国内外CTEPH相关循证医学研究资料，提出了符合我国临床实践的推荐意见，有助于进一步规范我国CTEPH的临床诊疗工作。既往指南将PH血流动力学标准定义为静息状态下右心导管测得肺动脉平均压(meanpu1.monaryarterypressure,mPAP)25mmHg(1mmHg=0.133kPa),第六次国际肺动脉高压大会以及2022年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会肺动脉高压指南对PH的血流动力学定义做了修改5,将诊断标准调整为mPAP>20mmHg,将毛细血管前PH的肺血管阻力(Puhnonaiyvascu1.arresistance,PVR)阈值从3WU降低到2WUo为便于CTEPH的早期管理，本指南将CTEPH的血流动力学诊断标准定为满足mPAP>20mmHg、肺动脉楔压(PUImQnaryarterywedgepressure,PAWP)15mmHg和PVR>2WU0第一部分指南编写方法一、指南设计及整体技术路线方法指南设计与制订步骤依据2015年世界卫生组织指南制订手册6以及2022年中华医学会发布的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)7.本指南的报告和撰写参考临床指南研究与评估系统11(TheAppraisa1.ofGuide1.inesforResearchandEva1.uation11,AGREEII)8和国际实践指南报告规位(ReportingItemsforPracticeGuide1.inesinHea1.thcare,RIGHT)9o本指南小组应用AGREE11对相关性比较高的指南进行评价。通过筛选，最终纳入指南33部，其中英文指南26部，中文指南7部。4名研究人员应用AGREE11对纳入指南独立进行评价，演试验结果显示4名研究人员对评分条口的理解一致性较好。经过评价每部指南各领域的得分情况,对每部指南是否推荐使用的结果显示，18部(54.5%)指南被推荐使用，11部(33.3%)被推荐修订后使用，4部(12.1%)不推荐使用。二、指南注册与计划书的撰写本指南已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（注册号：IPGRP-2021CN018）,读者可联系指南发起组织索要指南的计划书。三、指南工作组本指南成立了多学科专家工作组，包括呼吸与危重症医学科、心血管内科、风湿免疫科、胸外科、心外科、影像科、基础医学和循证医学等。工作组成员按照主要职能，划分为：执笔专家组、证据评价组、统稿专家组、秘书组和外审专家组。四、利益冲突声明本指南工作组成员均填写了利益冲突声明表，不存在与本指南撰写内容直接相关的利益冲突。五、指南使用者与目标人群本指南供中国内科（呼吸与危重症医学科、心血管科、风湿免疫科等）、外科（胸外科、心外科等）、急诊科、药剂科、影像科及其他与CTEPH诊疗和管理相关学科的专业人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为CTEPH患者。六、临床问题遴选和确定（1）通过系统检索PH和CTEPH领域已经发表的指南和系统评价，初步收集临床问题408个；（2）对初步收集的临床问题进行去重合并，然后邀请临床医师对其进一步修改和补充，形成临床问题139个；（3）在中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组（41位专家）、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组（48位专家）和全国肺栓塞-肺血管病防治协作组葩闱内进行问卷谢查，对临床问题按其重要程度进行17分打分。基于调杳结果，知终确定本指南需解决的25个临床问题-七、证据检索及筛选针对最终纳入的临床问题，按照“人群、干预、对照和结局”（PIeO）格式对其进行解构，然后分别制订检索策略，并进行系统检索。（1）检索Med1.ine%Embase.Cochrane1.ibrary、Epistemonikos-.CBM、万方和CNKI数据库，纳入系统评价/荟萃分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查和指南等；（2）补充检索Uptodate和DynaMeC1.检索时间为建库至2023年1月21日。完成检索后，针对每个临床问题，均由4名证据评价组成员两两一组独立按照标题、摘要和全文的顺序阅读筛选文献，纳入符合临床问题的文献并交叉核对，如遇分歧通过讨论或咨询第三方解决。八、证据质量评价证据评价与分级小组使用评估系统评价偏倚风险评价工具（assessmentofmu1.tip1.esystematicreviews,MSTR）39对纳入的系统评价/荟萃分析进行方法学质量评价，使用CoChrane偏倚风险评价工具（riskofbias,ROB,针对随机对照试验）40、诊断准确性研究的质量评价工具（qua1.ityassessmentofdiagnosticaccuracyStudies-2,QUADAS-2,针对诊断准确性研究）41、纽卡斯尔-渥太华文献质量评价量表（Newcast1.e-OttawaSca1.e,NOS,针对队列研究和病例-对照研究）42对相应类型的原始研究进行方法学质敬评价。评价过程由4名证据评价组成员两两组独立完成并交叉核对，如遇分歧通过讨论或咨询第三方解决。九、证据和推荐意见分级证据和推荐意见分级采用推荐分级的评估、制订与评价（GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEva1.uation,GRADE）分级系统（表2、3）43,由兰州大学循证医学中心/GRADE兰州大学中心和北京大学公共卫生学院提供方法学支持。十、推荐意见形成共识专家小蛆基于证据评价与分级小蛆提供的CTEPH诊断、治疗安全性和有效性的国内外循证医学证据，同时考虑中国患者的偏好与价值观，干预措施的成本、利弊和可及性等，通过讨论形成初步的推荐意见。经过3轮德尔菲法和2轮面对面专家小组会，对推荐意见达成共识，最终形成24条推荐意见。十一、指南的撰写和外事各部分初稿确定后，统稿专家蛆进行指南初稿整合。经统稿专家组审议通过后的指南初稿提交外审专家组进行审阅。根据外审专家组的反馈意见，执笔专家组对初稿进行修改，最后由指南专家组讨论批准指南的发布。十二、指南更新指南工作组计划在3年左右时间对本指南进行更新。更新方法按照国际指南更新流程进行44,45。十三、传播与实施指南发布后，指南工作组将主要通过以卜.方式对指南进行传播与推广：（1）在相关学术期刊发表；同期编写指南精简版及详细解读手册；（2）出版与指南相对应的医师版、患者版及基层版，在相关学术会议中进行解读和推广；（3）在国内不同区域、不同学科组织指南推广专场，确保临床医师充分了解并正确应用本指南；（4）通过微信、网络和其他媒体进行推广。本指南推荐内容的主要特点：（1）系统评价国内外指南和循证医学研究数据，并与国人临床实际情况相结合；（2）提出符合中国国情及临床实践的CTEPH诊断与治疗流程；（3）提出疑诊、确诊、求因和病情评估的诊断策略；（4）强调手术、介入与靶向药物多模式治疗的重要性；（5）重视早期预防、籁查、风险预测、诊治、康复等全流程的随访管理；（6）提出我国CTEPH中心建设标准；（7）强调多学科团队讨论与决策的重要性。第二部分流行病学与危险因素一、流行病学由于临床认识不足及筛杳手段的限制，CTEPH患病率难以准确评估，据欧洲注册研究资料推测,CTEPH的总体年患病率为3.2/100万50100万，不同国家、种族间存在差异46-49。目前认为，CTEPH是急性肺血栓栓塞症（pu1.monarythromboembo1.ism,PTE）的远期并发症，资料显示，50%75%的CTEPH患者存在静脉血栓.栓塞症（Venousthromboembo1.ism,VTE）病史。对急性PTE的随访研究表明，急性PTE后2年的CTEPH发病率为O1%11.8%50-53,不同报道发病率差异较大，与CTEPH诊断相对困难、不同研究PTE患者的入选标准、随访时间及CTEPH检测手段等存在不同方关。国内一项研究对614例急性PTE患者进行随访，结果显示急性PTE后3年CTEPH的累积发病率为1.7%54。荟萃分析提示亚洲人急性PTE后CTEPH的发病率高于欧洲人（5.00%比1.96%）550欧美注册登记研究显示，CTEPH患者确诊的中位年龄为63岁，无性别差异，与我国的数据一致56-58;而H本的资料显示CTEPH患者女性占80%59O我国18个中心593例患者数据表明60,CTEPH患者1年及3年总体生存率分别为95.2%、84.6%随着CTEPH诊治方法的进步，患者生存率也逐渐改善。二、危险因素作为一种血栓栓塞性疾病，CTEPH发病的可能危险因素包括：（1）既往VTE病史，尤其是复发性VTE,特发性VTE,既往中危或高危急性PTE、诊断急性PTE时首发症状至确诊超过2周、诊断急性PTE时已有慢性血栓的影像学征象、急性PTE治疗不规整、急性PTE治疗3个月仍存在残余血栓等；（2）存在易栓症相关因素，如抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性、非。型血（与凝血因子叩水平升高相关）、脾切除术后、下肢静脉曲张、静脉置管或起搏器慢性感染、心室-心房分流等因素与CTEPH发病可能相关美第三部分发病机制与病理生理一、从急性PTE到慢性血栓栓塞性肺疾病（chronicthromboembo1.icpu1.monarydisease,CTEPD)目前认为，急性PTE