医院分层分级督导体系——概述及运行要点.docx

医院分层分级督导体系概述及运行要点一、督导体系概述收治场所与定点医疗机构的主要负责人是感染防控第一责任人。各收治场所与定点医疗机构应在多部门协作的基础上，建立“科室自查一重点科室互查一感控督导队巡查一24小时“SCI”视频督导一院感专职人员督导及职能科室督导一院领导督导”的分层分级督导机制。其中，科室自查及重点科室属于科级督导。感控督导队巡查、24小时视频督导、院感专职人员督导及职能科室督导、院领导督导属于院级督导。二、督导体系运行要点（一）收治场所与定点医疗机构应采取多种餐导形式相结合，保证督导效果。如交叉督导、专项督导、定期督导，日常督导等。（二）督导方式应多种方式相结合，如现场查看、查阅记录、现场访谈、回看视频等。（三）督导频次应根据疫情防控形势及实际工作情况进行动态调整。（四）督导范围应包括隔离病区、检验科及放射科等医技科室、手术室及消毒供应中心等重点科室、医疗废物暂存点、120洗消点、地巾集中洗消点等，需覆盖清洁区、潜在污染区及污染区。（五）督导内容：1、督导内容应包括国家、省、市、医院等各级防控管理要求及制度文件的落实情况。2、应针对不同层级的督导分别制定督导表格。督导表格中的内容应详实，具有科学性、指导性、可操作性。同时，应根据国家、省、市各级文件、规范等进行及时更新。（六）人员安排：1、科室自查原则上由各科室感控专员（感控医生及感控护士）执行。2、重点科室互查由重点科室感控专员执行。3、感控督导队巡查由感控督导队成员执行。4、24小时视频督导由视频督导队成员执行。5、院感专职人员督导与职能科室督导由院感部门专职人员、职能科室领导或骨干成员执行。6、院领导督导由院领导执行。7、督导人员应相对固定，避免频繁轮换，以便充分发挥其监督作用。8、院感科负责定期对以上督导人员开展培训及考核，不断提高督导人员能力水平。（七）不断完善各级督导人员能力评价制度，建立激励机制，鼓励全员积极参与感控督导工作。应根据督导工作完成情况及工作量对各级督导员进行评价考核，并纳入到个人及科室年度考核、评先评优、职称晋升等统筹考虑中，探索将督导与院内绩效考核制度紧密衔接。(A)问题追踪1、发现问题后，应采用文字、照片、视频等方式进行记录。如为照片或视频，应对日期、地点等关键信息进行标注。2、应对督导中发现的问题和风险点建立台账，对整改情况进行追踪。整改一项，“销账”一项，逐项落实，持续改进。3、收治场所与定点医疗机构应建立督导结果反馈机制、各级督导员会议及活动机制。可通过定期组织召开专题会议或座谈会，畅通感染防控督导结果的沟通与反馈渠道，总结成效，分享工作经验。