病历书写规范与管理制度.docx

病历书写规范与管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。:、各项病历记录完成时限、书写责任人（经治医师）1、首次病程记录在8小时内完成。2、主治医师首次查房记录48小时内完成。3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。4.术后首次病程记录在术后即刻书写完成。5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。6、入院记录、再次或者多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。7、手术记录由术者于术后24小时内完成。三、病程记录、上级医师查房间隔时间I、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次,记录时间应当具体到分钟：2、对病重患者，至少2天记录一次：3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师杳房记录；6、主治医师口常查房间隔时间视病情和治疗情况而定：7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误：诊断严重不规范或者诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或者疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写浮现乱码或者拷贝错误，造成内容失真5、首页空白（医师填写部份）6、传染病漏报7、缺入院记录（包含转入记录）8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或者临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或者缺请示上级、汇报记录。12、缺各种知情允许书（包括知情允许书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）13、如在重要部位涂改,如：诊断、各种知情允许书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中浮现其他病人的各种记录单或者辅助检杳报告单。五、病案管理制度1、病案室负贲集中管理全院的住院病案资料。2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-Io编码按顺序号存档。3,本院医师因科研或者撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。4、实习、进修医师因考核或者参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。6、复印病历的，医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关，经医务科审核允许并盖章后方可夏印。复印工作由病案室负责执行。7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任允许。8、使用病案时,，由病案管理人员负责提供和归档。9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。10、严守病案资料保密制度。11、住院病案原则上要永久保存。六、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务部，通知科室到病案室或者医务部修改。审修好的病历定时定期送回病案室。2、医务部要定期或者不定期进行病历或者报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历（报告单）形式，指出存在问题的病历（报告单），指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。3、各科室质控小组（QC）要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。4、每一个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组（高级职称的临床医师组成）”、“护理病历质量检查小组（护理部及病区护士长组成）”、“医技质量检查小组（医技科主任组成）”进行病历内涵质量检查。5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师（包括高、中、初医师）职称晋升挂钩，延缓一年晋升。6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或者影响医院声誉，按情节赋予相应的纪律处分。7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。七、科室（二级）出院病历质控制度1、每一个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记:2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结（包括病历”写中主要存在问题及整改措施）；3、医务部对各科自查病历进行不定期的抽查核时；4、对抽查核对发现的问题（如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上），纳入医疗服务质量考核；5、医务部对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室H查评分比较，如评分相差率超出3%比例，要在院周会上通报批评：6、每月5号前，住院总医师将本月的FI查评分表及登记本，送医务部检查备案。八、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：(1)首次病程记录。(2)血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。(3)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRl等报告单或者穿刺检验报告单)。(4)术前小结、手术允许书(包括主刀签名和患方签名)。(5)其他所须的各种知情允许谈话单。2、择期手术必备医疗文书：(1)入院记录。(2)首次病程记录。(3)术前上级医师查房记录。(4)手术医嘱。(5)血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项(HBSAG、抗HeV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。(6)择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单)。(7)术前小结、手术允许书(包括主刀签名和患方签名)。（8）其他所须的各种知情允许谈话单。九、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBSAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心超、肺功能等。3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有U套和处理，