冠心病合并瓣膜病的治疗.ppt
冠心病合并瓣膜病冠心病合并瓣膜病的外科治疗的外科治疗FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital流行病学 冠心病、瓣膜病均为多发病、常见病。 尸检结果：风湿性瓣膜病合并冠心病:13% 。 其中：AV 18%，AV+MV 21%，MV 8%。 老年退行性瓣膜病变合并冠心病: 5070%。 冠心病心梗合并MI: 2050%（轻），15%（重）。 阜外医院瓣膜病术前常规造影:13.8%（76/550）。 成人VR+CABG同期手术:1050%。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital病变特点 两病相同症状：胸闷、气短、活动受限。 两病互相影响：AS、AI 心肌缺血、心绞痛。 冠脉狭窄 MI。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital外科就医特点 多以瓣膜病就医。 易漏诊冠心病。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital漏诊原因 症状相似:瓣膜病掩盖了冠心病。 听诊：必查，瓣膜杂音,冠心病无。 超声：常规，见瓣膜病变,冠心病无。 冠造：有创，不常规。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital漏诊危害 心脏不能复苏或复苏困难。 术后症状明显，需再次手术。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital避免漏诊措施 50岁以上瓣膜手术者常规冠造。 疑诊合并冠心病者无论年龄如何均冠造。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital疑诊冠心病 有心绞痛，瓣膜病不能解释的病变。 有冠心病的高危因素。 心电图：缺血性改变。 超声：室壁阶段性运动异常。 同位素：心肌缺血。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital瓣膜病因 风心病 退行性变 冠心病 其 他FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital病理解剖 风心病：MS、MS+MI、MS+MI+AS+AI、MS+MI+TI、MS+MI+AS+AI+TI。 退行性变：AS+AI（二瓣化畸形）、AS+AI+MI、MI。 冠心病：MI（慢性、急性）。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital 病理生理 MS：左室小，PAP 。 MI：左室大。 AS：左室肥厚、纤维化，缺血。 AI：左室扩大、肥厚、纤维化、缺血。 联合瓣膜病。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital瓣膜适应征及手术时机选择FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital心功能级可手术，不急心功能级最佳手术时机心功能级内科治疗后再手术心 功 能FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital病变程度 轻度：一般不需手术 中度：不急于手术 重度：尽早手术FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital病变部位 二尖瓣病变进展慢，MS不急于手术。 MI（重）手术后加重后负荷 ，易致低心排综合征，手术宜早。 AS、易致左室肥厚、纤维化、心律失常，压差 50mmHg、有心绞痛应早手术。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital病 因 风心病进展慢：选择最佳手术时机 退行性变：进展慢，选择最佳手术时机 冠心病：乳头肌断裂，应急诊手术，轻、中度反流、CABG后可能改善，可不处理，中重度反流，要处理瓣膜FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital其 他恶液质肺肾脑肝FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI HospitalCABG选择原则 重要支，直径1.5mm, 狭窄 50%，手术。 小分支,直径 1.5mm，狭窄50%不手术。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital瓣膜手术方式 风心病：换瓣 退行变：主动脉瓣病：换瓣 二尖瓣：多可成形 冠心病：急性：多考虑换瓣 慢性：多考虑成形FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital心肌保护 麻醉平稳，手术操作轻，防止心脏胀。 AI 切开升主动脉灌注或逆灌。 灌注量要足够。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital搭桥材料 大隐静脉右冠、对角、回旋支 内乳动脉LADFUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital手术顺序回旋右冠二尖瓣主动脉瓣前降支主动脉吻合口FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital注意事项 吻合口缝合确切，换二尖瓣后避免搬心脏 退行性变及冠心病，二尖瓣置换时要加垫片缝合，避免瓣周漏。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital并发症 低心排 心律失常：多见左室肥厚者FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital处 理 正性肌力药物多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素 IABP LVADFUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital结 果 住院死亡率：2%20% 阜外医院： 19881995： 17.5%（5/29） 19962002：2 .5%（5/204）FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital
