肺动脉栓塞影像学.ppt

肺动脉栓塞影像学诊断肺动脉栓塞影像学诊断首先提几个问题首先提几个问题l有关肺动脉栓塞知多少？下面影像是什么病下面影像是什么病应先提高认识应先提高认识l流行病学l发病率：阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管疾病第一位l临床误诊与漏诊情况：l漏诊率67%，假阳性率63%概念概念l肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征PE包括包括l肺血栓栓塞征（肺血栓形成）l肺梗死（外来血栓栓子）l脂肪栓塞综合征l羊水栓塞l空气栓塞l脓毒栓子栓塞约有90%PE是由深静脉血栓引起静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素l血液瘀滞l血液高凝l内膜损伤静脉血栓风险因素静脉血栓风险因素l大手术、急性心肌梗塞、严重创伤、截瘫创伤、癌症、脊髓损伤、骨盆骨折、充血性心功能不全、卧床、肥胖、高龄、慢性呼吸功能不全、中心静脉置管、静脉曲张、血栓性静脉炎、妊娠与分娩、雌激素治疗、住院病人、胶原病(SLE)、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）肺栓塞分类肺栓塞分类l依据肺栓塞发生前的临床情况，分三大类：l原发性或特发性肺栓塞l继发性肺栓塞l心源性肺栓塞l根据临床表现，将急性肺栓塞分五型：l猝死型l急性心源性休克型l急性肺心病型肺梗死型l不可解释的呼吸困难型肺栓塞分类肺栓塞分类l美国心脏病学会将急性肺栓塞分两大类：l大面积肺栓塞l非大面积肺栓塞l非大面积肺栓塞中，右心室运动功能减弱，归类为次大面积肺栓塞l根据临床病理过程：l急性肺栓塞l慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺栓塞分类肺栓塞分类l欧洲心脏病学会将急性肺栓塞分四类：l高危肺栓塞l非高危肺栓塞l中危肺栓塞l低危肺栓塞病理生理病理生理肺肺 血血 栓栓肺血管堵塞肺血管收缩肺动脉高压急性肺心病神经性体液因素神经性体液因素支气管收缩通气血流比失衡低氧血症休 克临床表现临床表现l多样性，从无明显症状到突然猝死，取决于下列因素：l栓子大小l栓子数目l栓子部位l多个栓子递次栓塞间隔时间l心肺基础储备功能l机械、体液、神经反射作用症状（非特异性）症状（非特异性）l呼吸困难l胸痛l咯血l晕厥l休克l烦躁不安，惊恐体征体征l呼吸系统：l呼吸急促，频率增加l缺氧，紫绀l听诊有细湿啰音和哮鸣音l胸膜炎和胸水体征l肺实变和肺不张征体征体征l心血管系统：l心动过程，右心扩大l肺动脉瓣区第二心音亢进和分裂l收缩期喷射性杂音，l三尖瓣返流性杂音l右心室奔马律l颈静脉怒张、肝颈返流征、肝大、脾大、腹水动脉血气分析动脉血气分析血浆血浆D-二聚体二聚体肺动脉栓塞影像学检查方法肺动脉栓塞影像学检查方法l胸片l核素肺通气/灌注（V/Q）扫描lUSlMRIlCTl肺动脉造影核素肺通气核素肺通气/灌注（灌注（V/Q）扫描）扫描MRI肺动脉造影肺动脉造影肺动脉栓塞平片表现肺动脉栓塞平片表现l肺血管纹理变细、稀疏或消失l肺野局部浸润影l以胸膜为基底的实变影l患侧膈肌抬高l胸腔积液l右下肺动脉干增宽或截断征l肺动脉段膨隆l右心室增大两侧肺野清晰，肺纹理纤细右侧明显肺栓塞肺栓塞X线诊断评价线诊断评价lX征象为非特异性，敏感性低，l评价心肺功能l与肺血管性疾病不易鉴别，l较小分支栓塞可无异常表现肺动脉栓塞肺动脉栓塞CT表现表现间接征象间接征象l肺缺血性改变(肺窗):肺纹理纤细、稀疏，局限性肺野透亮度增加，马赛克征马赛克征l肺密度增高区与肺密度减低区夹杂呈不规则的补丁状或地图状改变肺梗死肺梗死l肺泡壁和细支气管缺血性坏死和肺区内出血l楔形实变，宽基底，尖端指向肺门，密度较均匀，边缘较清晰，l阴影消退缓慢，常需3-4周，局部常残留纤维索条影和胸膜增厚，部分病灶可完全吸收肺动脉栓塞肺动脉栓塞CT表现表现直接征象直接征象l肺动脉腔内充盈缺损l中心充盈缺损l附壁充盈缺损l新鲜血栓：双轨征-漂浮征、马鞍征、蜂窝征l陈旧血栓：附壁血栓、钙化、收缩-管腔缩小新鲜血栓新鲜血栓马鞍征马鞍征马鞍征骑跨于两支肺动脉分支新鲜血栓新鲜血栓漂浮征、轨道征漂浮征、轨道征新鲜血栓新鲜血栓蜂窝征蜂窝征陈旧血栓陈旧血栓附壁血栓陈旧血栓陈旧血栓钙化附壁血栓并钙化陈旧血栓陈旧血栓管腔缩小肺动脉栓塞鉴别诊断肺动脉栓塞鉴别诊断先天性肺动脉畸形：一侧肺动脉缺如原发性肺动脉高压