PCI术后血管迷走神经反射的发生机制与护理.docx

PCI术后血管迷走神经反射的发朝气制与护理PCI术后血管迷走神经反射的护理PCI术后血管迷走神经反射的护理近年来，随着冠心病的发病率逐年上升，冠状动脉介入检杳（造影）及治疗（PCD的临床应用越来越广泛，己成为必不行少、行之有效的诊断和治疗手段。PCI中发生的血管迷走神经反射（VVRS）,是一种常见且又极其危急的急症.严峻时甚至危及生命，进行亲密视察、精确估计及主动处理是特别重要的.1.发朝气制：PCi中发生的血管迷走神经反射是多因素作用下的临床综合征。人体大动脉有丰富的感觉神经末梢，参加血压和血容量的生理调整，心脏介入时由于导管及介入器械干脆刺激心脏大血管及心室，通过动脉壁刺激的传导和左室C纤维刺激，导致心肺感受器兴奋性增加，诱发Pel中发生的血管迷走神经反射的发生。拔鞘管时产生的难受刺激作用于皮质中枢和卜.丘脑，使胆碱能神经的张力突然增高，导致内脏及肌肉小血管猛烈地反射性扩张，引发血压急剧卜降、心率减慢、猛烈难受，甚至nj导致神经源性休克。2.血管迷走神经反射：（1）先兆：出现精神不振，打呵欠，出汗，自述恶心。（2）临床表现:患者表现为脸色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐.呼吸减慢，心率快速减慢（50次/min）。收缩压快速下降（9OmmHg）,神志模糊，甚至意识障碍。（3）临床分型:血管扩张型、心脏抑制型和混合型。（4）推断标准PCl中发生的血管迷走神经反射的推断标准：患者出现胸闷、气短、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐等不良反应。心率较拔管前降低10次min,血压较拔管前降低15mmHg0以上2项出现其中1项，则认为发生了有临床意义的PCI中发生的血管迷走神经反射。（5）发生时间:一般发生在术中、术后拔管或冠状动脉成形术（PCI）术后保留鞘管时。拔出动脉鞘管后，最多见于拔管后30min内。心血管疾病介入治疗并发血管迷走神经反射发生较快，最快可在hnin内发生,如不刚好抢救，后果极为严峻。（6）PCI中发生的血管迷走神经反射的处理：PCT中发生的血管迷走神经反射不但凶险，且发生快速，最快可于Imin内发生，故及早发觉、刚好处理很重要。快速赐予生理盐水补液，同时马上静脉注射阿托品0.51n喀，（心率50次/min）。血压90mmHg,静脉注射多巴胺510mg,必要时重熨。对恶心、呕吐者，马上使患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窣息。3易发因素：（1）术后难受：PCI术中运用的肝素在术后46h发挥作用，此时拔管才能削减并发症，但这时麻药作用已散，拔管时按压穿刺部位难受明显。PereloseTM缝合瑞缝合股动脉时也会牵拉动脉管，引起患者的难受。拔管时局部麻醉不佳，可引起明显难受。（2）血容量减低：手术过程中导管尖端刺激烈脉内膜或心室腔，反射性引起迷走神经反射兴奋，窦房结节律降低，心率减慢，血管扩张，血容量不足。药物运用不当，接受心脏介入治疗的患者，术前、术中及术后常用血管扩张剂、钙通道阻挡剂或镁极化液，假如这些药物浓度偏高或滴速过快，则会扩张血管，导致外周阻力削减，血管容量增加，有效循环血量削减，也使心率减慢，血压下降，造成低血压。造影剂有渗透性利尿作用，等待手术或手术时间过长。禁食时间过长（如超过16h）,使血管浓缩，血容量相对削减，或运用硝酸酯类药物，使全身静脉血管扩张，外周阻力下降，减轻心脏负荷，同时左心室容量削减，射血时间缩短，造成问心血量削减，有效循环血量削减，使心率下降，血压下降。（3）施加在股动脉上的压力传到主动脉弓压力感受器上，引发迷走神经兴奋:部分患者在股动脉上存在压力感受器，当外界施加压力时，引起迷走神经兴奋出现临床症状。只有少数患者出现上述症状，可能与主动脉弓压力感受器敏感度有关，或部分患者在股动脉上也有压力感受器。(4)空腔脏器扩张山：术前禁食致胃扩张，术后制动致尿潴留。一般不主见拔管前常规应用阿托品，因该药有心动过速、尿潴留、口干等副作用，术后心率加快，加重心脏负担。但假如PCl术前试压股动脉20-3min,出现心率减慢、血压降低,则PCl术后拔管前可小剂量应用阿托品，进行补液治疗。于心亚f-暇道，经过犷容、止痛处理后，能使PCI术后血管迷走神经反射发生率下降25.13%。拔管时，在鞘周浸润麻醉、补充血容量也能够削减此类并发症的发生闭。(5)心理因素：精神过度惊慌、焦虑和恐惊可影响血中儿茶酚胺释放，如肾上腺素分泌增加。引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左室及颈动脉的压力感受器，可反射性地增加迷走神经活动。(6)术后留置鞘管时问：时间长，比即刻拔管更易发生迷走神经反射。(7)PCl发生VVRS远多于冠状动脉造影术，其多支血管病变大于单支血管病变，右室右冠状动脉注入造影剂时，尤其量大或速度过快时，刺激下壁心肌，通过迷走神经，将冲动传人血管运动中枢，抑制了交感神经，激活副交感神经传出纤维，导致心动过缓和血管扩张。(8)射频消融术过程中发生心动过缓一低血压现象：由迷走神经反射介导，与导管可刺激心脏以及血管受压有关，与射频能量无关，左心较右心敏感。但值得留意的是，穿刺锁骨下静脉时，送导引钢丝可误入颈内静脉，由于导丝向上行走时成角较大、阻力大、对静脉壁的刺激大而间接刺激沿颈内静脉下行的迷走神经。引发迷走反射。此类迷走反射不仅症状重，且持续时问长，若不留意视察，亦可导致严峻临床后果。4护理(1)严密视察病情变更，加强监测依据迷走神经反射发作时间，适时备好各种急救物品及器械，如阿托品、肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、生理盐水、导管、除颤监护仪、临时起搏器、IABP装置、吸氧和吸痰装置，确保设备和仪器性能良好。提高操作技术，缩短操作时间，避开粗暴操作，力争1次穿刺胜利，尽量削减造影剂用量。术中患者病情变更快，随时有可能出现各种应急状况，护士要帮助、协作医生视察各种监测数据，严密视察心率、心律、呼吸、血压的变更，并做好记录。术中主动询问患者的感受，分散其留意力，指导患者与术者协作。如在行右冠状动脉造影时指导患者先憋气.然后咳嗽，可增加冠状动脉显影效果，预防胸闷不适、低血压现象发生。对于术中行临时起搏爱护的患者，应先拔除动脉鞘，视察数分钟无明显异样，再拔临时起搏电极，拔除静脉鞘管。刚好发觉VVRS先兆，尤其当心率低于原来的1。次/min,血压低于原来的15m111Hg时，要马上处理。随着介入手术广泛开展，对护士的要求也越来越高，护士要有心理打算，对冠脉介入术后并发血管迷走神经反射保持高度警惕性，将急救药品和心脏介入手术常规用药（利多卡因、阿托品、多巴胺等）抽入注射器内，以备抢救时争分夺秒。同时要求护士熟识此类药物的药理作用和常用剂量1.（2）术后体位及卧床时间保持术侧肢体伸直1824h,卧位24h后可下床活动。压砂袋的过程中，保持术侧肢体伸直可平移，依据患者须要实行健侧卧位或半卧位。冠脉造影术后卧床时间可减至6h,其他介入术后患者应依据术中肝素用量或出凝血时间确定卧床时间及体位。随着梯动脉路径开展，PCI术后应即刻下床活动。（3）降低拔管时迷走神经反射的发生取头低足高位：传统手工压迫止血，由于压迫时间长，难受、鞘管对血管壁的刺激等缘由易引起患者血压下降、心率减慢等迷走神经反射，严峻时可危及患者生命。因此，在应用过程中要对,患者加强压监测，及早发觉，刚好处理,以消退或减轻拔管和压迫止血时产生的感受为重点。拔管前打算心理劝慰，保暖，讲解拔管的方法，避开患者惊慌，拔管时护士应守在患者身旁，亲密视察患者生命体征，记录出入量。如血容量不足，应先补足后再拔管，做好各项抢救打算，吸氧，心电监护及抢救药物的打算。保证有效静脉通道：加强局部麻醉，可沿股动脉外侧缘的深筋膜、四周组织做浸润麻醉，避开产生压迫时的难受感。当有IOCm的血肿时，要完全麻醉，必要时可沿股动脉外侧缘的深筋膜、骨周组织做深层浸润麻醉，可有效地减轻难受，降低VVRS发生。拔管时协作护理人员应主动协作医生拔管，亲密视察血压、心率、心电监护，视察患者有无迷走神经反射的症状、体征，激励患者说出不适。手法压迫止血进展：最初止血均为人工股动脉局部压迫法，拔鞘管后用左手的示指、中指及无名指在股动脉穿刺点近心段，沿股动脉用力向下压迫股动脉，避开血液溢出至皮肤穿刺点或皮下软组织。之后操作者以食指和中指压住股动脉穿刺内，压迫力度既要无出血和血肿形成，又要不产生明显的难受，还要保持良好的远端动脉搏动阍°若科室现在未应用局部麻醉，分散患者留意力，嘱患者深吸一口气，快速拔除动脉鞘管，以拇指压迫穿刺点近心端，压力以刚好摸到足背动脉搏动，并以不出血为度，压迫时间以15min为宜。拔管后护理传统手工压迫止血需在动脉鞘管拔出后按压止血1520min,运用弹力胶带固定后,用2kg的沙袋压迫68h.穿刺侧肢体制动1824h0给患者身心带来了很大苦痛。随后发展为依据足背动脉搏动减弱，刚好调整沙袋重量，一般在1.01.5k竭。以0.5kglkg沙袋压迫穿刺部位46h,拔管后30min内,严密视察患者的血压、心率及心电图变更，留意患者面色及表情，询问有无恶心及头晕。一旦出现低血压状态，马上报告医生，进行紧急抢救。忌用大纱布大面积猛力压迫，压力过强或压迫面积过大既会造成患者难受，又影响压迫侧肢静脓回流，使回心血量削减，进一步削减血容量。(4)心理干预精神惊慌可影响血液儿茶酚胺的释放。如肾上腺素分泌增加，反射性增加迷走神经兴奋，是诱发VVRS的重要缘由。患者在拔管时均有不同程度的惊慌心情，且女性较男性更易出现心理反应，故拔管前进行心理干预是必要的嘲。依据护理程序开展有安排、有组织、有系统、有评价的健康教化活动，帮助患者了解疾病学问、检查状况、药物学问、饮食与活动、手术过程、术前术后指导，使患者身心两方面具备良好的应对实力，可减轻或消退惊慌、焦虑和恐惊心理。调动患者的主观主动性，削减因不良心理导致的并发症的发生。（5）饮食术前饮食指导从术前禁食水6h,发展为为减轻手术中的消化道症状，嘱患者术前禁食34h,禁食时间不行过长，以削减并发症的发生，到现在术前4h进流质200500ml,以无饱胀感为度。如术前惊慌、进食少者可静脉补液500ml,特殊是成批手术接台时应按依次合理进食。术后饮食指导术后Ih应激励患者进食流质及饮水，一般最初68h内饮水100O2000ml,既可防止发生低血糖和液体量不足，乂可促进造影剂的排泄。术后依据病情及心功能状况，补5%糖盐水5001500ral°适量饮水，少量多次，一般4h内饮水5001000ml,患者无饱胀感。进食以半流质为主，勿进牛奶、糖等易产气食物。以防胃肠道急剧犷张。（6）预防尿潴留由于术后大量的补液、进食、饮水，加之造影剂的渗透利尿作用，有些患者不习惯床上排尿，导致尿潴留。故术前要训练患者床上排尿。拔管前激励患者自行排空膀胱，否则应诱导排尿，必要时留置尿管。若术后3h出现排尿困难或不习惯平卧位排尿者可予变换体位，女患者取坐位排尿，男患者取健侧卧位或在医护人员帮助按压穿刺部位的状况下，取立位排尿。为避开膀胱过度充盈，防治尿潴留，王萍等嗽道，对心脏介入患者进行术前平卧位排尿训练，可削减排尿困难、尿潴留的发生。发生排尿困难又不能变更卧位者，予以尿道外口湿热敷法促进排尿。对湿热敷失败或伴有机械性尿路梗阻者，予导尿处理，尽早解除尿潴留。5总结：在行心脏介入手术中，并发症往往是不行避开的，而血管迷走神经反射是极其危急的并发症之一。其防治的关键在于加强健康教化，留意患者的主动参加和健康学间获得，使患者对整个手术过程有所了解，提高其主动协作实力，减轻和消退患者的焦虑程度：娴熟操作规程，加强术者的操作水平，避开人为因素；术