2024中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（完整版）.docx

2024中国儿直症股护病房慎痛和慎障治疗专家共织（完整版）儿童重症监护病房（PICU）的患儿处于强烈的应激环境中，较普通病房患儿更容易发生疼痛、焦虑和恐惧。镇痛镇静治疗是PICU治疗的重要蛆成部分，可应用药物和非药物手段，缓解患儿的疼痛、焦虑，促进睡眠，诱导顺行性遗忘，改善舒适度，其核心目的是支持和保护器官功能。为规范我国PICU儿童镇痛镇除治疗技术的发展和治疗，中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（2024）时隔5年重磅更新。镇痛慎等治疗的必要性、目的和意义慎痛慎治疗的必要性PICU患儿处于强烈的应激环境中，较普通病房患儿更容易发生疼痛、焦虑和恐惧。疼痛、焦虑的近期不良反应包括对呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响；远期不良反应包括对生长发育、心理行为等身心方面的影响；同时也会给家庭和社会带来负面影响。慎痛修治疗的目的和意义镇痛镇静治疗是指应用药物和非药物手段，缓解患儿的疼痛、焦虑，促进睡眠，诱导顺行性遗忘，改善舒适度，核心目的是支持和保护器官功能。主要目的和意义包括：(1)使身体不适和疼痛最小化，减少不良剌激及交感神经系统的过度兴奋；(2)减轻焦虑，改善睡眠，诱导遗忘，使心理创伤最小化；(3)控制躁动，消除患儿无意识行为带来的隐患，保证检杳、治疗顺利完成，保护生命安全；(4)降低代谢率，减轻代谢负担，减少氧耗，实现器官支持与功能保护；(5)减轻家长焦虑，改善医患合作。慎痛慎的治疗原则理想的镇痛镇静应建立在对患儿全面和动态评估的基础上，以目标为导向、与疾病种类及疾病所处阶段相适应。H标导向性镇痛镇静策略已成为器官功能保护及功能衰竭防治的重要措施。所有需要镇痛和(或)镇睁的PICU患儿均应使用目标导向性镇痂镇静策蛤.在器官功能“不稳定期”，应予深度镇痛镇静，目的是降低机体代谢率和氧耗，避免过度应激导致器官功能衰竭；在器官功能“相对稳定期”，应予浅镇痛镇静，目的是抑制躁动，减少不艮事件发生，促进器官功能早日康复。镇痛镇静治疗之前，应尽显明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，在针对原因进行处理的同时，实施以镇痛为基础的镇静，只有充分镇笳，才能实现理想镇静目标。关注照明、噪声以及昼夜之分给患儿带来的影响，任何引起患儿不适的环境及生理因素均应及时处理，强调早期干预和以患儿为中心的人文关怀。对机械通气并接受持续镇痛镇静的PICU患儿，不建议常规实施每日镇静中断，为避免镇静过度或不足，应根据患儿病情制定相应的镇静目标，并定时评估和调整。如何进行Picu值相慎A评估？PlCU患儿的疼痛及意识状态评估是镇痛镇静治疗中的首要工作。（一）痒病评估势痛评估方法包括自述量表、生理学评估和行为学评估。1 .自述表：适用于能对疼痛进行H我描述的儿童，由患儿使用盘表对疼痛进行自我评估。（1）数字癖痛分级评分，适用于28岁能正常交流的PICU患儿。（图图1儿童重症监护病房患儿疼痛评估的数字疼痛分级评分法注：让患儿用数字描述疼痛强度，O为不痛，5为疼痛但可忍受，10为最严重的疼痛(2)视觉模拟评分，适用于二8岁能正常交流的PICU患儿。图2儿童重症监护病房患儿瘩痛评估的视觉模拟评分法注：让患儿在线上标出疼痛的对应位置，。代表无痛，10代表最严重的疼痛(三)Wong-Baker面部挣痛量表,适用于318岁能正常交流的PICU患儿.图3儿童重症监护病房患儿痒痛评估的Wong-Baker面部癖癌最表注：由患儿自己指出疼痛程度，。代表不痛，10为最严重的疼痛2 .生理学评估和行为学评估：根据患儿的行为表现和生命体征进行客观评估，适用于无疼痛自我描述能力的婴幼儿或有生理缺陷的儿童，由医护人员进行评估。(1)F1.ACC评分(表1),适用于07岁儿童术后疼痛评估。表1儿童重症监护病房患儿疼痛评估的F1.ACC评分表注：F1.ACC为面部、腿部、活动、哭泣和可安慰性疼痛量表总分OTO分，0分为无疼痛，13分为轻度疼痛，46分为中度疼痛，710分为重度疼痛(2)修订版FPS评分，将患儿面部表情与瘩痛表情图谱比较后由医务人员进行评估(图3),适用于无法交流的PlCU患儿。(3) CRlES评分(表2),适用于新生儿和婴儿手术后性痛评估表2儿童重症监护病房患儿疼痛评估的CRIES评分评分法注：总分070分，0分为无疼痛，13分为轻度疼痛，46分为中度疼痛，7分为Ig度疼痛(4) ComfOrt-B评分(表3),适用于016岁PlCU患儿的镇痛镇静效果评估和03岁手术后患儿的疼痛评估。表3儿童重症监护病房患儿癖痛评估的Comfort-B评分法注：总分630分，17分为镇痛不足，11分为镇静过度，1122分为镇睁满意，22分镇静不足（二）候得评估常用的镇静水平主观评估方法方COmfOrt（表4）或COmfOrt-B（表3）、RiChmond躁动-镇睁砧表，客观评估常用脑电双频指数。1.ComfOrt或Comfort-B评分：适用于016岁的PICU患儿。表4儿童重症监护病房患儿镇静评估的Comfort评分法注：总分840分，17分为镇静过度，1726分为镇静满意，26分为镇静不足2.脑电双频指数（BIS）:适用于无法进行主观镇静评估的情况（如使用神经肌肉阻滞剂后）。（表5）表5BIS值范围及意义注：以0100分表示脑电活动度，100分表示患者完全消醒，40分则提示深度镇静或麻醉，较为理想的镇静水平为6585分。如柯逸捧PICU慎痛慎龄为物?慎痛药PICU中常用镇痛药物有阿片类镇痛药和非阿片类镇痛药。其中，阿片类镇痛药是治疗Picu患儿急性手术和医疗疼痛的主要镇痛药，(一)阿片类慎痛药1 .号啡：可导致组胺大量糅放，抑制代偿性交感反应，引起血管舒张、血压卜.降，是Picu应用最广泛镇痛药，适用于术后镇痛和各种疼痛性操作。推荐剂量：首次剂成为100gkg,静脉注射；维持肽1040g(kgh),持续静脉输注。注京事项：循环功能不稳定的患儿慎用，有喘息史者禁用。2 .芬太尼：脂溶性极强、起效快，镇痛效价为吗啡的10。倍，不引起显著的组胺释放，属于强效阿片类药物，可用F循环功能不稳定的患儿。推荐剂:首次剂量为15gkg,静脉注射；维持量15g(kg-h),持续静脉输注。注Jt事项：2岁以卜和12岁以上儿童使用属超说明书用药。3 .母芬太尼:港用于PlCU长时间镇痛，其镇摘效价为芬太尼的10倍，持续时间约为芬太尼的2倍，且对循环和呼吸系统的影响小于芬太尼。推荐剂:首次剂量为0.101.00gkg,静脉注射；维持成0.030.15g(kgh),持续静脉输注。注意本项：2岁以卜和12岁以上儿童使用属超说明书用药。4 .瑞芬太尼：起效快、半衰期短、不易蓄积、不经肝肾代谢，其镇痛效价比芬太尼略强，属于强效阿片类受体H激动剂，更适用于有肝肾功能不全的患儿。推荐剂量：首次剂Gt为13gkg,静脉注射1min;维持肽12-60g（kgh）,持续静脉输注。注京事项：2岁以下和12岁以上儿童使用屈超说明书用药。（二）非阿片类惊痛药1 .非幽体类抗炎慎痛药：以布洛芬最常用，适用于多种类型的轻中度痛痛。此外，在以阿片类药物为基础的镇痛方案中加用非微体类抗炎镇痛药，可改善术后疼痛，减少阿片类药物需求最。推荐剂一:510mg（kg次），每68h口服1次，每日最大剂砧40mgkgo注Jt*项：长期使用可能影响血小板聚集和出现胃肠道症状。2 .对乙It氨基Bh适用于轻中度疼痛，也可作为阿片类药物的辅助药物，以降低PlCU患儿的疼痛强度和阿片类药物的需求最“推荐剂量：1015mg（kg次），每46h口服1次，每日最大剂Ia60mgkgo3 .C胺闲：具有镇痛镇静作用，通常用于使用阿片类药物时的辅助镇静剂或作为多模式镇痛方案的一部分。推荐剂量：首次剂砧为5002000gkg,除脉注射；维持成300-1000g（kgh）,持续静脉输注。注jft/项：属超说明书用药，应在临床药师指导下使用。此外，使用氯胺酮时必须准备好插管和通气设备。不良反应：呼吸道腺体和唾液腺分泌增加。慎等药儿童常用的镇静药有革二疑罩类药物和C12-肾上腺素受体激动剂。（一）基二H草类药物1 .地西洋：半衰期长，易蓄积。推荐剂量：首次剂量为0.1-0.3mg（kg次），静脉注射1015min。注意事项：不推荐持续静脉输注。2 .索达理仑：PICU镇静的首选药物，其半衰期短、蓄积少、对呼吸循环影响小，药效强于地西泮，可诱导顺行性遗忘，显著减少不愉快回忆，但不影响既往记忆。推荐剂量:首次剂成为0.10.3mg（kg收），静量注射1015min;维持以1.0-5.0g（kgmin）,持续静脉输注。不良反应：澹妄、停药后的戒断反应。（二）右美托咪定右美托咪定为高选择性a2-肾上腺素受体激动剂，具方抗交感、抗焦虑和诱导近似自然睡眠的镇静作用，同时有一定的镇痛作用，可用于接受机械通气和非插管患儿的操作镇静，以及预防长期使用阿片类药物和苯二氮草类药物后诱发的调妄。推荐剂量：首次剂量为051.0mg（kg次），静脉注射1015min;维持以00030020g（kgmin）,持续的脉输注。注意事项：18岁以下儿童使用属超说明书用药。不良反应：低血压和心动过缓C(三)丙泊附推荐剂:剂豉67g(kgmin)、给药时间48h(镇静替代方案)。注意事项：不推荐3岁以卜儿童使用，也无儿童镇静适应证。长时间静脉输注可能导致丙泊酚输注综合征。(四)巴比妥类巴比妥类药物主要用于镇静、癫痫持续状态以及严重创伤性脑损伤后的难治性耀内高压。推荐剂量：首次剂成为10mg(kg次)，静脉注射1015min,总量400mgd;维持量5g(kgd),12h/次，静脉注射。参考文献：中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科学组，中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识(2024)J中华儿科杂志，2024,62(3):196-203.